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(个案访谈)关于儿童尿失禁的心理治疗

管理员 2017-10-02
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  学员:老师,我是一名幼儿园的老师。我手上有一个儿童遗尿的个案,不知道该怎么处理,因为所有的措施都没用,我们对这个孩子进行了“厌恶治疗”,但情况仍然没有好转。

  南岛:你有什么具体的问题或疑问?

  学员:我有两个问题。第一个是,儿童的尿失禁到底算不算病?第二个问题,是什么原因造成儿童失禁,其中心理方面的原因是不是主要的因素?

  南岛:你的这两个问题很专业!首先,孩子遗尿、尿失禁是常有的事情。我们通常不以为孩子尿裤子是一个什么大的问题,但是,要是成人尿裤子,就要被人笑话了。从这个角度说,孩子尿裤子不一定就是病。但是,大家都是搞教育以及心理学临床工作的,因此我们需要获得一些关于这方面的相关信息,以便能区分,哪些是正常的尿裤子,哪些是病理性的?

  学员:哦。

  南岛:一般来说,孩子在一岁之前属于不自主排尿,也叫“自主膀胱”,就是由膀胱自主,满了就要溢出,大、小便都如此,而不是由孩子的意识来控制排泄行为。刚出生的时候,一天排尿多达20次,两岁之前就降到10次左右。不过,大约在一岁半左右,随着膀胱括约肌发育和神经系统的发育,孩子就开始有了主动控制自己排泄的意识了。这就是在一岁半至两岁需要开始进行大小便排泄训练的道理。

  学员:原来是这样。您的意思是说,排泄训练,最早该从一岁半开始?

  南岛:是的。稍晚一点也没有问题,譬如两岁开始。但早了肯定不行。

  学员:大便和小便,有没有什么区别呢?

  南岛:有!一般来说,儿童排泄控制的发育次序:最先是“夜间大便控制,接着日间大便控制”,后来是“日间控尿”,而最后才是“夜间控尿”。这是一个基本顺序。其中,大便、小便的控制,遵循相反的日间和夜间顺序。所以,尿床是很晚都有的现象。

  学员:这里讲究还真不少。我想知道,孩子哪种情况才是正常的?

  南岛:4岁左右,多数孩子就基本具备了控尿排尿的能力。大约在4-6岁,孩子的排尿训练就应该完成。但偶尔日间尿失禁并非少见,不能看成是疾病。因为这个年龄的孩子,感觉上不是很清晰、明确,还不能够很好地判断自己膀胱憋尿的极限。有时候因为专注于玩耍,难免出现失禁的情况。

  学员:我是幼教老师,所以比较关心孩子尿裤子的问题。在幼儿园,总是有一些孩子要尿裤子……。

  南岛:嗯,理解。我这里有一组统计数据。你看哈,要分夜间尿床和日间尿裤子两种不同的情形,与孩子的年龄有关。夜间遗尿的比例:3岁左右总是出现尿床的占43%,而4、5、6、7、8岁夜间遗尿的发生率分别为24%、23%、28%和8%。而日间遗尿的比例相对要低一些:3岁左右为29%,4岁13%,5-8岁为5—10%。而且女童日间尿失禁的比率明显高于同龄组男童。

  学员:那——,儿童尿床、尿裤子的主要原因是什么?该怎样预防和处理?

  南岛:这要儿科医生和心理治疗师一同努力了。

  学员:为什么呢?

  南岛:因为孩子尿床、尿裤子,既可能是由单纯心理原因造成的,也有可能是生理如脑神经发育方面的器质性病变所致。这很复杂。不过有一些大概的区分,譬如,对四岁之后的学龄前儿童和小学生而言,如果出现日间遗尿,存在器质性病变的可能性就比较大,应进行系统的检查,夜间遗尿则与生理发育关系不大。

  产生日间尿失禁的病因很多,譬如不良排尿习惯、脊髓发育不良或脊髓肿瘤等等,或者存在一些解剖缺陷,如尿道下裂、异位输尿管开口或神经原性膀胱等。医学上将排尿问题分为遗尿(日间遗尿、夜间遗尿、混合型遗尿)、原发性夜间遗尿、继发性夜间遗尿和尿失禁等等,分得很细,这涉及相关的医学知识,要问儿科医生。总之,如果儿童出现这些问题,先进行医学检查是一个必要的习惯。

  学员:孩子排尿障碍的心理原因,心因性的原因有哪些呢?

  南岛:原因很多,譬如入厕训练不当。目前许多城市父母倾向于过早、过分严格地训练孩子入厕,给孩子的排泄造成很大的心理压力,这是常见的原因。此外,排泄也受儿童情绪特征的影响,因为一个人的排尿行为与情绪表达直接关联,那些情绪比较压抑的孩子,出现夜间遗尿、尿失禁、遗尿的可能性就比较大。具体原因,要回到个案中来说。

  学员:我的幼儿园大班里,有一个女孩,就有这方面的问题。她妈妈带她去过华西医院检查,说没有发育方面的问题,但是这孩子要出现日间遗尿,或者叫尿失禁。经常在上课时,和小朋友活动时,把裤子尿湿,每天都要换好几次裤子。下课的时候,让她到厕所里尿尿,又尿不出来,很麻烦。幼儿园都不愿意接收这孩子。

  南岛:哦,难免有这样的儿童。为什么不接受?

  学员:照顾不过来啊,因为她偶尔还要将大便拉到裤裆里。只照顾这一个孩子,就要花费老师的大部分精力。我是学心理学的,曾经尝试用一些行为治疗的方法处理,可是没有效果。

  南岛:真的难得!难得有你这样负责的阿姨了。能不能具体说说是怎么治疗的?

  学员:厌恶疗法。可是没用!

  南岛:怎么个厌恶法?

  学员:开始的时候,尿了裤子,我会马上把脏裤子换下来,换上她妈妈带来的干净裤子。后来觉得不行,总是尿失禁,就采用厌恶疗法了。具体就是,发现她尿了裤子,我不会马上给她换裤子,有意让她体会湿漉漉、不舒服的感觉,接着告诉她要到下课的时候,去厕所才能尿尿。有时候也批评她。但是还是不行,反而尿的更频繁了。

  南岛:哪有那么多尿啊!

  学员:其实这孩子每次尿不出多少,感觉她在使劲憋尿,把脸都憋红了。

  南岛:是的,这是典型的心因性尿失禁。大多数情况下,儿童的这类尿失禁是一种神经质的躯体反应,准确地说,就是憋出来的毛病。孩子会努力控制自己的排泄冲动,结果反而出现神经质尿尿的情况。我想问你,你知道她憋尿的原因吗?

  学员:嗯,不知道。

  南岛:她什么时候开始出现尿失禁现象的?

  学员:哦,听孩子的妈妈说,两岁送幼儿园,就有这个问题。所以,这个孩子被迫换过好几个幼儿园。

  南岛:你还知道别的情况么?譬如,孩子每次遗尿或者尿失禁之后,爸爸妈妈是怎样对待这个孩子的?这很重要。

  学员:她妈妈要惩罚她,每次来接她时,看到女儿换下来的裤子,当着小朋友的面,就打她屁股。我觉得母亲的脾气不好,方法也不对,还正面提醒过妈妈。我还知道一个情况,据说孩子在家,每次尿床之后,就要被妈妈罚站,不准吃饭,承认错误。我觉得这个妈妈的教育方法不好。别的就不知道了。

  南岛:哦——,明白了。也许问题就出在这里。

  学员:(有点茫然)嗯,那是什么原因呢?

  南岛:换位一下,我们就不难体会,孩子为什么好憋尿。孩子那么小,只有两岁或者三岁,难免尿床或尿裤子,是不是?因为才两岁嘛,还不到四岁,不可能保证不尿床,不尿裤子。一旦尿了,就要挨打受骂罚站饿饭,你说这孩子多可怜!长此以往,原本很自然的、并不奇怪的排泄行为,就和一种受罚的痛苦体验联系在一起了。这个时候,在孩子的主观感知世界里,排泄就是一件坏事了。于是,孩子开始憋尿。

  学员:憋尿就要失禁,是吧?老师。

  南岛:对!这叫做“努力—逆转法则”,或者叫做“强迫性重复现象”。当一个人用意志力努力避免导致某种痛苦体验的事件发生时,这个事件不仅不会因为这种控制而消失,反而更加强劲有力地表现出来。这是一个心理链条,即: “失禁—惩罚—控制—再失禁—再惩罚—强力控制—神经质失禁……”陷入恶性循环。

  学员:如果这么说,我的行为疗法,是不是弄错了?

  南岛:从行为疗法的原理来说,你的厌恶疗法没有错,错的是疗法本身。要知道,无论是条件反射理论,还是操作性条件反射理论,在处理人类的高级情感和行为时,这些理论就很幼稚,甚至是无知。因为这些理论是建立在“小白鼠等动物的迷宫实验”基础上的,不适合于人类。

  学员:我不太明白您的意思。

  南岛:嗯,是这样的。根据行为主义的理论,惩罚是一种“负强化”,奖励则是“正强化”。如果我们要想让孩子的某些行为(譬如尿失禁行为)减少,就要进行负强化,即在事后给出一个惩罚或者厌恶刺激。反之,则要使用正强化的措施。

  但是,实际上孩子可不这样想,当他们面对来自父母的惩罚时,心想:“你打我吧,打吧!打在我身上,疼在你心里!!”这样一来,惩罚就不是一个负强化,说不定还是对失禁行为的鼓励呢。因为,父母情绪化地惩罚孩子的时候,虽然孩子要承受皮肉之苦,可孩子也因此能够强烈感受到自己和父母在一起。特别是对于那些缺少父爱、母爱的孩子来说,接受惩罚总比被父母忽略要好。所以,惩罚反而成了正强化了。

  学员:哦,原来是这样!那——,对这个孩子的尿失禁行为,我该怎样进行治疗干预才是有效的呢?

  南岛:取消正强化,给出真正的负强化。

  学员:怎么给?

  南岛:首先要取消惩罚,因为这实际上是一个正强化。不仅在幼儿园你不要惩罚她的失禁行为,而且还要让她母亲放弃对孩子尿失禁、夜间遗尿的任何惩罚,更不能罚站、饿饭了。这是第一步。

  学员:第二步呢?

  南岛:取消对孩子的尿失禁行为的负性关注。这里的取消负性关注,不是让你不关注孩子尿裤子的现象,而是指,不要把这种现象看成是严重的问题并表现出焦虑。也就是说,不对孩子的尿裤子行为表现出厌恶、焦虑情绪。而要当成平常事,帮她把裤子换上即可,也不要让别的小朋友关注她的这个问题。取消关注,这是第一步,大多数情况下才是真正的负强化。在此基础上,对孩子的排泄行为给出情感支持反应,以接纳的态度进行大小便的训练。

  学员:那,她妈妈要是还是惩罚、体罚孩子,怎么办呢?

  南岛:让她来找我。你没办法改变她妈妈的想法,可以推荐她到我这里来。

  学员:嘿嘿,这个我能做到的。我想问一下,老师您的这个取消关注的疗法,属于行为疗法吗?

  南岛:当然,我还是在通过对结果的控制,来改变孩子的行为。但这样的思路不属于行为主义心理治疗,而是属于精神分析范畴,或者叫做精神分析思想与行为治疗技术相结合的整合疗法吧。因为在我看来,对待孩子的异常情绪和行为,无论作为父母还是老师,最重要的是要搞清楚孩子为什么会出现这个问题。如果我们不能够解释孩子的行为,不明白孩子行为的心理动力学,则无法做出正确的干预。

  学员:明白了。谢谢!

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