南岛,心理咨询与治疗的专业平台 028-86082166

官方微信 关于南岛
028-86082166

论阻抗

日期:2017-11-08
    点击:15
分享到:

(一)


  从事临床工作的分析治疗师几乎都能感受到患者阻抗的存在,并能理解“阻抗的处理”对于分析过程的重要性。就治疗过程而言,阻抗不仅仅是一个理论概念,更重要的它是一个精神分析的临床概念,用以描述分析治疗何以是一个极其艰难的过程。当然,这个概念也在一些非精神分析情景下被延伸使用。

  那么,什么是阻抗?阻抗是指患者在分析治疗过程中对自己内心痛苦、冲突、症结以及对治疗关系和分析工作的回避、掩饰、扭曲和抵抗行为。弗洛伊德早在催眠病人中就发现存在“阻抗”这一临床现象,即:病人试图借助于某种力量抵抗医生对其施加影响,并维持其痛苦记忆与意识的分离或压抑状态。在自由联想中,这种精神力量“……将致病性的意念驱赶到联想之外,而现在则阻止它再回到记忆之中”。这种阻抗即“对联想的阻抗”。据此,弗洛伊德认为,癔症患者的“不知道”实际上是有意无意状态的“不愿意知道”,分析治疗的任务之一就是战胜对联想的阻抗。对患者而言,阻抗既可能是无意识或下意识的,也可能是有意识的,或者说它是介乎于有意无意之间的。有意识的阻抗容易处理,而无意识的阻抗更难以克服,因而需要运用更多的干预技巧。

  阻抗是人类普遍存在的“护短”心理,即“讳疾忌医”的态度,这是一种本能反应,大多数情况下是一种无意识的过程。患者的阻抗行为类似于一个“感冒发烧又惧怕打针吃药”的儿童行为,一方面受病痛折磨而不得不就医,另一方面在医生面前又怀有莫名的恐惧、焦虑、不安而不愿接受医治,他们努力避免自己去承受揭开“伤疤”的痛苦,不愿意呈现真实的自我。其中,不愿意探究心理症状的深层原因(症结)是患者阻抗的惯常表现。处于阻抗状态的患者似乎只有一个愿望,那就是:尽快消除症状而不必付出额外的心理代价。他们既害怕分析带来痛苦,也不愿意正视疾病背后的真相。

  阻抗行为的临床表现多种多样、极为巧妙并变化多端,在不同的患者及同一患者不同的分析治疗阶段,有不同的表现,可能采取的形式也花样百出,分析者须小心辨认并避免受阻抗行为的误导。某些阻抗形式是“显性”而“极端”的,譬如,不合情理的迟到、早退、失约或提前结束面谈;限制谈话范围,拒绝讨论或回避某些话题;明显地转移话题;装傻,或持续性的心不在焉;坚称“自己没有心理障碍和求助愿望”而以“帮助他人”为由进入面谈情境;对某些尚未涉及的话题保持警觉并予以事先否认,等等。而另一些阻抗形式则可能相对“隐性”而富有“迷惑性”,譬如,过分依从或同意分析者所说的内容,放弃自我思考与探索;仅仅关注如何解除症状或问题,无意探究形成问题的原因和与之相关的生活事件;缺少细节或体验,将治疗谈话与现实生活事件及细节隔离;当谈及某些重要而敏感话题时出现不协调的冲动行为;患者表达的内容与表情、情绪或行为不协调,或者谈话时避重就轻;对“自由联想”资料进行选择性陈述或者只产生一些“牛头不对马嘴”的联想;无充分的临床证据而突然感觉自己“已经治愈或康复”……等等。

  与阻抗有关的另一个重要理论问题是如何理解阻抗与防御的关系。安娜﹒弗洛伊德在《自我及其防御机制》一书中将阻抗视为心理防御的表现形式,它是患者心理功能的延伸。因此,分析者对阻抗的分析可以认为是对患者防御的各个方面的分析。但另一些分析家则不完全赞成安娜﹒弗洛伊德的观点,认为阻抗与防御虽联系紧密,但区别明显。首先,防御的概念比阻抗要大。其次,阻抗是一种行为倾向,防御是一种心理机制或手段。一个折衷的看法是,如果说阻抗是一种防御的话,它只是一种指向“心理症结”及“分析工作”的特定防御行为,而不是防御的整体表征,分析者不能依据患者的阻抗表现而对其心理防御体系进行完整解读。只不过,某些消极心理防卫机制如“拒绝”、“否定”、“转移”、“反向”、“文饰”、“理智化”等,经常作为患者表现阻抗的手段而已,这些防御性的操作手段能产生“升高阻抗作用”的效果。

  分析者应该把阻抗理解为患者的一种自然反应而不应该视为异常。和心理防卫机制一样,阻抗是个体早期生活中养成的对压力、焦虑及外部威胁的应对方式,是其人格的一种惯性,是“自我保护”的本能,是个体自我保存和社会适应的正常功能要求(尽管其中可能包含了某些原始而幼稚的元素)。一个人如果完全没有阻抗,可以随意“脱衣服”,不仅会变成被他人随意透视的“玻璃人”而无法构筑自我防线,而且也不符合社会规范与道德的要求。从这个意义上说,保持阻抗也是患者的道德使命。


(二)


  相对于阻抗的诸多行为表现,我们更关注产生阻抗的原因。患者既然寻求治疗,并且为此欣然付费,为什么又会产生阻抗呢?这就涉及对阻抗的类型以及其深层心理动机的思考。

  1912年,弗洛伊德在论及精神分析过程中患者的阻抗时,将阻抗区分为“移情性阻抗”和“潜抑阻抗”。其中,潜抑阻抗源于患者固有的心理结构和防御,其目的是以“症状”取代“症结”,避免自己意识到症状背后的痛苦、焦虑或危险冲动。移情阻抗则与患者对治疗师的移情直接相关,是患者回避针对治疗师的某种“危险”情感、欲望的防御形式。弗洛伊德时代的追随者费伦齐、安娜﹒弗洛伊德、W﹒赖希等,以及精神分析的后继者们譬如斯通、德瓦尔德、M﹒M﹒吉尔等分析家,他们在弗洛伊德关于阻抗的理论基础上,依据自己的临床经验,提出了诸多富有创见的临床观点,使我们得以全面而多维度地理解阻抗这一概念。

  从产生阻抗的具体原因考察,我们大致可以将阻抗分为5个基本类型,即:潜抑阻抗、获益性阻抗、移情阻抗、习惯性阻抗和现实性阻抗。不同类别的阻抗之间可能存在局部重叠。

  (1)潜抑阻抗。潜抑阻抗这一防御过程也被称之为“症状的原发性获益”,是患者身上普遍存在的阻抗形式。弗洛伊德所说的“潜抑阻抗”是在分析过程中可能一直持续存在(尽管是有波动的)内部精神力量,它与治疗的目标相悖,并与患者的某种“症状”或病痛相关联,也会自觉不自觉地表现在患者的日常生活中,而并非特定地显现于分析关系或分析情境。譬如,强迫性神经症患者的症状是对无意识本能欲望(症结)的情感隔离(防御)所致,在分析治疗过程中,患者纠缠于与强迫观念或强迫行为等症状作斗争,他们关心如何消除强迫症状,而无意或无法对欲望(症结)进行感知觉察,这种“纠结于症状”的倾向构成分析治疗的阻力,属于潜抑阻抗范畴。潜抑阻抗也包括弗洛伊德所说的“超我阻抗”,即患者为了维持内疚感或者对惩罚的需要,而拒绝反省自己的行为,体验内在的真实。其中,内疚感的维持和对惩罚的渴求,既可能是超我对本我冲动的潜抑作用所致,也可能是早期客体关系中企图维系与母体的依存关系而启用的原始防御(譬如水平割裂)。就分析工作而言,如何突破潜抑阻抗始终是分析治疗的长期任务。而在潜抑阻抗之外,包括移情阻抗在内的其他阻抗行为,大都与特定的分析情境及分析者相关,它是对分析工作本身的阻碍,而不是指分析工作的标的——在分析过程中遭遇到的与患者症状相关联的固有的防御结构。这些阻抗形式与潜抑阻抗存在明显区别,分析治疗中需要对此加以区分和关注。

  (2)获益性阻抗。正如弗洛伊德所说,阻抗大都来源于“继发性获益”,尽管其中可能有“原发性获益”力量的参与。获益性阻抗的产生是这样一个过程:患者的症状在开始阶段作为“异体”而令其烦恼,但随着这种体验的持续重复,症状可能被逐渐“同化”进入个体的心理组织,患者开始转向接受症状并以追求症状的“继发性获益”为主要动机,即以“生病”为由,防御性地获得他人的关心、怜惜,引发他人的关注,并以此转移焦虑,或者获得某种攻击和报复冲动的满足感。我们以“疑病及躯体形式障碍”患者为例,“躯体化不适”和“反复就医”是其主要症状。他们怀疑自己患有某种疾病,不断寻求医生看病,但对医生的诊断却又持疑惑、否定的态度而经常更换医生。如果有人指出他们没有病,或者推荐去接受心理治疗,他们会表现出怀疑、拒绝和愤怒态度。如果医生表现出接纳和关爱的态度,不否定他们“无病呻吟” 的行为,他们会继续就诊,并不厌其烦的诉说疾患带来的痛苦……这似乎很荒谬。实际上,他们没有患病但却无意识地希望自己有病,反复就医的目的不是为了解除心中对疾病的担忧而是期待自己“这一回真的查出问题”,以此逃避和掩盖内心冲突和行为的真正原因(初级获益),并获得家人或医生的关心、怜惜与同情(继发性获益)。对这类患者来说,诊断和治疗生理疾病已经不是目的,不停地看医生不过是获益性的替代行为而已。获益性阻抗也常见于患者对分析者的依赖,譬如,担心结束分析关系而丧失从分析者那里获得的附带好处,特别是,当患者把分析者作为生活中的一个重要人物依附时,获益性阻抗更有可能发生。而现在,分析治疗工作却试图揭示这些获益行为背后的真正原因,并且试图治愈他们,这无异于取消他们“回避事实真相”、“以看病为借口获取情感支持”和“失去治疗师的爱”的诸多好处,势必遭致强烈抵抗。

  (3)移情阻抗。移情阻抗概念最早由弗洛伊德提出,指患者对移情内容的防御反应,它产生于患者与分析者之间并与“移情”直接相关,涉及患者对分析者的某种情感和欲望。譬如,当患者意识到(或者下意识地感觉到)自己对治疗师的强烈的爱或恨,或者产生了针对治疗师本人的某种“危险”冲动时,进而采取逃避、掩饰、抵抗分析关系的行为,就属于典型的移情阻抗。尽管移情阻抗与弗洛伊德所说的潜抑性阻抗关系密切,但仍有其独有性质,即:移情阻抗总是反映在患者与分析治疗者的特定关系中的,并且是对移情内容——幼儿期冲动及本真体验——的对抗或修饰。移情促使患者的早期创伤体验和材料在与分析者的关系中复活,势必触动自我防御。基于这一认识,分析者对移情阻抗的解释,不可避免地成为对移情的解释。

  (4)习惯性阻抗。又称“本我阻抗”,即对任何改变其本能冲动的习惯性表达方式的企图的阻力,它是基于患者人格及行为方式的惯性而产生的阻抗,与患者的气质、秉性、习惯等直接关联。由于“改变”其本能习惯的压力通常来源于外部人际环境,因此这种阻抗也可称之为“外部威胁阻抗”,或称“人际适应阻抗”。弗洛伊德在感叹和命名“本我阻抗”时曾说过这样一段话:“你可以想象,一个本能过程在几十年里总是沿着特定的道路行进,突然被要求走一条刚刚给他打开的新的道路,面对这种情况该可能有多么困难。”本能阻抗常见于患者接受分析的初期阶段,患者可能因为不习惯心理治疗的设置以及自我反省式交谈方式而产生防御和抵抗。某些情况下,分析谈话这种涉及隐私、促进退行的治疗关系,可能对患者的自尊构成威胁,或者使其因意识到自己婴儿般的自我而产生羞愧心理,这些都可能导致阻抗行为。弗洛伊德认为,本我阻抗的源于力比多的“惰性”、“附着性”,是个体对旧习惯的固守。因此,在分析治疗过程中,分析者需要帮助患者以新的运作方式来取代或抑制旧的习惯,这不仅包括对分析治疗互动方式的适应,也包括患者以新的思维与行为应对自身生活中的困难,这个过程即“修通”。

  (5)现实性阻抗。某些情况下,分析治疗给患者带来的人格改变,可能在患者的生活处境上造成现实困难。譬如,一个依附于自己丈夫生活的妻子,人格的独立可能导致婚姻关系的解体。对于那些曾经生活在施虐-受虐关系中的人,内在客体关系的改变,可能导致患者与外在重要对象的关系的终结。基于对现实威胁的防御,可能表现为对分析工作的阻力。

  关于阻抗的一个重要提示是,不可以轻率地将患者的“负性治疗反应”视为阻抗。这里所说的负性治疗反应,指分析治疗者采用非共情的反应、错误的程序和不恰当地技术运用引起的患者对分析者的愤怒和对治疗关系的抵制。患者的负性治疗反应是治疗失败的主要原因,是分析者的问题,其根源是分析者的缺乏共情、技术经验不足、反移情以及不良的分析动机等,最终可能导致患者对治疗关系的失望、治愈希望的幻灭,并可能激发出患者的自恋性暴怒。 


(三)


  尽管患者的阻抗有利于为分析者提供了更多的临床资源,但阻抗对于分析治疗过程具有消极作用,这是毋容置疑的。因此,如何克服阻抗便成为决定分析进程和治疗成败的关键。

  精神分析家对于阻抗的一个共识,是如何让患者意识到自己的阻抗,并努力使其认识到这是一个必须明白和克服的障碍。遗憾的是,大多数分析者由于自己对患者阻抗的反移情(包括本能地排斥阻抗、视而不见或无能为力),常常不自觉地忽视和回避“阻抗”这一事实,最后引发患者的负性治疗反应,导致分析关系脱落。而患者出于维持阻抗的心理需要,常常企图证明或合理化自己的阻抗行为,有意识或潜意识地以“逃入健康”的方式来证明自己“问题不大”或“已经康复”。也就是说,分析者长时间地不对阻抗进行处理,其后果必然导致分析关系的中断和终结。

  克服阻抗的第一种方法是讨论阻抗本身,而不是探究其背后的冲突和焦虑。当患者反复出现阻抗行为时,分析者只需把关注的焦点放在阻抗行为本身上,即只提示阻抗的存在,而不去讨论产生阻抗的原因。这种策略可以通过委婉的轻度对峙或澄清来进行。例如,你可以这样说:“我发现每当你谈到父母离婚给你造成痛苦的事情时,总是显得很愉快,甚至很开心的样子,并且不愿就这个话题深入下去”“你向我谈到了关于你的许多事情,让我有机会了解你,但我注意到你始终没有提及你的婚姻或者关于你丈夫的一些情况”。通过这种方式促使患者审视自己的阻抗行为。

  克服阻抗的第二种方法是讨论“如果放弃阻抗”可能会面临的后果,或者探讨是什么使阻抗行为变得必要。例如,你可以这样说:“我知道你不愿意谈论你的婚姻关系,或许你可以告诉我,假如我们讨论这个话题,会发生什么事情?或者你有什么顾虑?”或者“你不想讨论你的婚姻,肯定有你自己的理由,能告诉我你的理由吗?”这是一种“后退一步讨论阻抗”的策略。患者通常会告诉分析者自己担心什么,而对于所担心的事情的评估,将有助于患者放弃阻抗。

  克服阻抗的第三种方法是反复运用“解释”技术对阻抗进行“扩通”。即:通过启发诱导,向患者指出阻抗行为背后的无意识含义和无意识动机,并把表面上看似没有意义或者不可思议的想法和行为与患者过去的生活体验相联系,促使其实现对自身的心理冲突和行为动机的自我领悟。解释是阻抗分析的核心策略。当你开始对患者的阻抗行为做心理动力学解释的时候,患者一般不会有明显的领悟,甚至会表现出某种拒绝接受的态度。因此,涉及阻抗的解释不仅要委婉、客观、科学、合理,并应该采取患者可以接受的方式进行,而且要不失时机地反复进行。这种对阻抗的“扩通”工作,类似于开凿隧道,需要分析者坚持不懈地、灵活地进行。

  克服阻抗的第四种方法是对反映患者阻抗的梦或失误行为进行分析,达到间接解释阻抗行为的目的。这种方法不同于对阻抗进行直接解释,实质上是对阻抗进行“深度扩通”的迂回策略。

  例如:一位因恋爱和异性交往恐惧接受心理咨询的未婚女士,在和她的男治疗师的第一次面谈并按疗程缴纳多次分析费之后,没有按“每周一小节”的约定继续接受分析,她的治疗师在接下来的几天没有主动给她去电话。两星期后的某一天,这位女士打来电话,对自己的回避行为进行了合理化解释。下面是他们的通话和面谈记录:

  患者:“C老师,您好!真对不起,我最近出了点事儿,没有如期赴约。”

  治疗师:“啊,没关系!我想一定是有什么事儿,要不然你不会失约的。是不是身体不舒服?”

  患者:“上个星期三,我本来我应该去您那儿的,不知怎么啦我急匆匆的,向暖壶里灌开水时,自己不小心把手烫伤了,所以……”

  治疗师:“是吗!不严重吧?要不你可以在家多休息几天。”

  患者:“也没什么,我现在已经好啦。我过去可从来没自己把自己烫伤过!当天晚上我还做了一个很奇怪的梦,我不明白自己到底怎么啦。”

  治疗师:“烫伤自己也许是一种下意识过失行为,可能和你当时的心绪有关,是吧。如果你愿意,我们可以就这个梦进行讨论。”

  患者:“好吧,那我今天下午3点钟到……。”

  (这段通话提供了有效共情,并回避了对阻抗行为进行直接分析。下午3点,心理咨询室)

  治疗师:“你可以告诉我那天怎么烫伤自己的。”

  患者:“吃过中午饭,心想等会儿要来您这儿。母亲叫我把开水灌一下……我稍不留神就浇到自己手上了。”

  治疗师:“你当时在想什么?”

  患者:“我就是有点矛盾……想着赶快往您这儿来,却又不想出门。”

  治疗师:“你当时不能确定是否该到咨询中心来,或者说你不想来接受分析,但又有没有合适的理由,很矛盾。所以,你内心深处的  那个无意识的自己帮助你想出了一个办法——把自己烫伤!”

  患者:“是吗!我晚上的梦又是什么意思呢?是这样的:我梦到自己要远出旅行,却发现自己没有穿鞋袜,光着脚丫,于是回到了我住的宾馆穿鞋……到了一个既像办公室又像治疗室的房间,坐在沙发上。突然有人敲门,我打开门,是一位四十岁左右的男人,这时我惊奇的发现自己在他面前竟然全身赤裸没穿衣服,但他并没有要进来的意思。过了一会儿,一位中年女士走进来,我跟随他到了另外一房间,里面有一台电视,我看到这台电视机整个是金黄色的,很漂亮,屏幕上是一朵黄色的花盛开着。”

  治疗师:“有意思!梦很奇特。我们先确认一下梦中的一些素材到底是什么意思:远出旅行意指你要结束与父母的情感依赖,开始一种新的生活,比如恋爱、结婚;没穿鞋袜显然不能走路,是吧!意指你还没准备好,还不能开始这种新的生活,需要接受心理治疗;于是你到了宾馆。请你告诉我们这个机构的准确地址,行吗?”

  患者:“一环路,京川宾馆呀!”

  治疗师:“梦中出现了宾馆。所以,在梦中,你到了京川宾馆商务楼C座的南岛心理咨询中心。像上次那样坐在沙发上,那个四十岁左右的男人是谁?中年女士又是谁?”

  患者:“我明白了,那个男士可能是您吧!女士?就不知道了。”

  治疗师:“或许你想过要换一位女专家给你做分析,比如X老师?在梦中的那个男人面前“没穿衣服”意指你在治疗师面前没有隐私、暴露无遗,你有点害怕,或者惶恐不安。不过梦中的那个男人并没有推门进来,所以你的担心也许是不必要的……。这个梦似乎说出了你这两个星期以来失约的原因。”

  患者:“我知道了,后面的黄色的花的意思我清楚了,是指我自己的状态吧。我想这确实是我要去面对的问题,总是对异性很提防。您看,我穿的衣服也很中性……。”

  克服阻抗的第五种方法是在“共情”的基础上,恰当地使用情感唤起技术,对患者的阻抗行为进行突破。这一临床操作技术的关键点在于恰当地利用“情感唤起”以达成患者被压抑的情感的不由自主释放。一位女患者在治疗室坚称自己“恨已故的父亲”,她的治疗师抓住这一敏感线索,要求患者大声地对想象中的“父亲”进行控诉,当这位患者一遍又一遍控诉父亲的“罪行”时,治疗师突然打住患者的话头,要求患者重复喊叫“爸,我恨你!”当患者喊叫到第三遍时,已声泪俱下,突破了内心的最后防线,不由自主地表达出自己对父亲爱恨交织的真实情感。如果分析者能够实现准确共情,句句说到患者心坎上,调动患者隐秘的情感,就越容易使其打开心扉吐露真言。

  分析者应尽可能避免以直截了当的尖锐对峙来处理阻抗,或者明示“这就是阻抗”。分析者发现患者在阻抗,不是运用策略,而是直言“你在阻抗”,或者马上对阻抗的行为进行剖析,是缺乏专业能力的表现,势必引发患者的负性治疗反应。分析者应该清楚,对于阻抗的处理,没有一种方法是绝对有效的,需要根据患者的情况灵活运用各种方法。处理阻抗的能力在不同的分析者身上有很大的差别,因为它是分析者各种专业素质譬如共情能力、真诚、真实感和个人风格的综合反映。

  阻抗的消除之后的第一效应是患者针对分析者的移情加深,这标志着分析治疗工作再次或即将进入一种良性状态。分析者对此要有清醒的认识,并致力于对患者的移情进行处理。


(南岛/黑风) 

Leave a message

关注微信咨询

微信咨询 电话咨询:028-86082166