（一）概述
反社会型人格障碍（antisocial personality disorder）又称精神变态人格、无情型人格障碍（affectionless personality disorder）或社会性病态（sociopathy），它是对社会影响最为严重的人格类型，患病率在发达国家为4.3-9.4%。在监狱服刑人员和劳教人员中，反社会型人格占有相当大的比例，大约从三分之一到三分之二不等，不少人还是累犯或惯犯。“反社会”一词是针对当事人的外显行为和社会影响而言的，精神分析家更愿意从个体内在体验及驱力角度来看待此类人格，将其称之为“精神变态”。
反社会型人格具有以下外显行为特征：
①高度攻击性——行为受本能愿望驱使，缺乏自控力。但也分为具有攻击型行为和不具有者两类，前一类称为“冲动-攻击型”，具有终生采取身体暴力的倾向，后一类称为“社会退缩型”，其反社会人格不以暴力攻击方式表达。
②缺乏羞惭感——甚至缺乏与焦虑相关的自主神经反应（包括皮肤直流电反应），遇事镇定自若而有别于常人。但Blackburn建议将精神病态者分为焦虑和非焦虑两型，前者为继发性人格改变；后者为原发性精神病态，相当于Karpman所说的真性精神病态。
③缺乏自我反省——当事人不能从行为经历中取得经验教训，其病态行为大多受偶然动机驱使，缺乏计划性或预谋。Arieti（1967）将反社会行为区分为“单纯型”和“复杂型”两类，单纯型一般缺乏预谋，复杂型往往在事发前有一定计划。因此，单凭“有无计划性”无法确定攻击行为的性质。
④社会适应不良——反社会型人格个体因其行为显著背离公认的社会规范而引人注目，社会适应不良是患者的重要特征。由于他们对自己的人格缺陷极少有自知力，不能从经验中取得教益，因而长期陷入一种持久和牢固的适应不良模式中，不能自拔。
不过，反社会型个体的这些行为特征是相对的，这一人格维度的个体可以处于不同的人格水平层级。最严重的层级是精神病性水平，表现为重度精神变态、思维混乱、冲动、施虐，他们可以随意杀人、肢解，并饮下受害人的鲜血。轻微的反社会型个体，则可能显示出行为正常，温文尔雅，处事圆滑，并极有可能是社会上的成功人士。就习惯而言，人们偏向于只将那些达到精神病性和边缘性水平的反社会型人格个体，视为该维度的人格障碍患者。
南希﹒麦克威廉斯指出，在反社会型人格中有一类人是最值得警惕的对象，他们的精神变态特征明显，骨子里具有高度的反社会型思维和行为方式，但却拥有健全的社会身份认同（温暖的家庭、成熟的人际适应、美好的友谊），具备良好的现实检验能力，能够通过较为成熟的防御方式来掩饰自己的反社会人格特征。这类人因为信奉力量和权力，自认为强大无敌，缺乏善良和忠诚，对他人和社会冷酷无情，在竞争中善于运用理智而独特的手段，因此很容易脱颖而出成为商业社会公认的“成功人士”。意大利黑手党的党魁、庞氏骗局的发起人、贪腐案中的要员、金融欺诈案的案主、违法经营的企业家，往往都属于这类危险人格。
反社会人格障碍虽然经常发生违纪行为，但与一般违法犯罪存在区别，尽管二者对所犯罪行均负有完全责任能力，精神科医生和司法工作者应区分反社会人格犯罪和一般性不法分子作案。其区分要点为：①一般犯罪者往往有计划和有预谋，反社会人格大都缺乏计划或预谋；②一般犯罪者违法的现实目的性明显，反社会人格多受情感冲动支配，犯罪动机较为模糊；③一般犯罪者在他人受害时作案手法隐蔽和狡诈，企图逃避罪责，反社会人格害人害己，而对自己的危害尤大；④具有反社会人格的人较少造成谋财害命等严重案件；⑤一般犯罪者的人格固然有缺陷，但未达到人格障碍程度，而反社会人格则在心理活动的各个方面都有沉重影响，是一种长期持续的行为障碍。
（二）气质、驱力与情感
早期观点认为，具有反社会倾向的个体天生就具有较强的攻击性，但稍后关于肾上腺素及相关神经递质的研究证实，大脑的化学物质可随个体的感知而发生变化，因此并不支持气质遗传判断。一个相对折衷的看法是，童年遭受忽视和虐待，会对个体前额叶皮质的发育产生影响，而一区域正是大脑的伦理中心，因此反社会型人格者的高情感、掠夺攻击性的生物学基础，可能并非直接源于遗传，而是受早年经历和基因表达之间交互作用的结果。这种带有明显心理学意味的结论，可以解释这类人格个体偏好追求刺激且“执迷不悟”的特性。
反社会型个体在情感方面存在两个典型特征：一是无法通过人际关系来获得各种情感体验，似乎他们的情感不是出于内心，而是作为“第二语言”用以操纵他人；二是他们的情感管理能力普遍较差，其体验愉悦的“阈值”明显高于人群的平均值，很难像普通人那样从美妙的音乐、缠绵的性爱、自然的美景、机智的玩笑、事业的成功中获得情感满足。因此，他们需要更加强烈而震撼的刺激，才能感受到自体的存在感。从这一点说，他们的寻求刺激和体验自我的方式，部分符合科胡特“自体行为疾患”的诊断标准。
反社会型个体在驱力发展的各个阶段都有可能出现力比多固著问题，其驱力表现为原始本我能量的宣泄，这可能与早期全能自我严重受挫等有关。Bursten在1973年指出，具有“战胜他人”或“有意操纵他人”的固有观念，是精神变态者的基本人格特征，尽管其外显犯罪行为与此并无必然关联，但其内在动机却高度符合这一判断。
由于反社会型人格普遍缺乏用语言清晰地表达情感的能力，难以报告其主观体验，一旦产生某种感受，不是暴怒就是狂喜。他们常常以行动代替语言，是不折不扣的行动家。因此，治疗师难以通过共情、镜映方式与之建立起治疗联盟。
（三）防御及病理过程
反社会型人格个体的主要运用全能控制防御机制，同时也使用投射认同、解离（类似于间隔化、神经性分离）和见诸行动等防御，以此来掩盖自己的变态恶念，抵御内疚或羞愧。他们的超我观念极端淡薄，并且缺乏对他人的基本依恋。对于大多数反社会人格而言，社会及他人不过是自己展示实力的舞台或工具。某些特别残暴的精神变态个体还会努力调虎离山，以此掩盖其变态恶念。
这类个体的恬不知耻行径，常常也让执法人员感到十分惊讶，他们变本加厉地吹嘘，甚至招摇撞骗，对自己的严重罪行供认不讳，却会对轻微情节闭口不谈。因为在他们眼里，这些“软弱无力”的“小卑鄙行为”会妨碍他们维持“恶意自大”的感受。他们在治疗关系中也会蓄意破坏治疗关系，以此表现他们的无所不能。
不过，反社会型人格个体的操纵行为与达到边缘水平的癔症型患者的操纵行为之间存在显著不同，有必要进行临床区别。前者是经过深思熟虑的，并且是自我协调的，而后者虽然有“利用他人”的嫌疑，但属于无意的表演，而且这种无意之举最多与维持与对方的关系的愿望有关，并不涉及对他人的恶意侵害。
有证据表明，许多反社会型人格的个体在人到中年或者经历了牢狱之灾之后，突然“金盆洗手”，出人意料地成为了守法公民。其道理在于，几乎所有的青壮年个体其实都或多或少地具备典型的全能感，就这个生命阶段的个体而言，死亡遥不可及，成人的掌控感登峰造极，婴儿期的自命不凡再度显现。但人到中、老年，身体渐衰，死亡逼近，或者遭遇重大的现实挫折，当事人不得不承认人生及自身能力的局限性，这种体验可能促使其自我反省，获得顿悟与成长，并以社会接纳的方式重新寻找生活价值。
投射认同机制也是反社会型人格个体十分依赖的防御，由于精神变态个体不善于利用言辞来表达情感，因此获得别人的理解的唯一方式，便是在他人身上激起与自己相同的某种情感，譬如“被摧毁的恐惧”或“胆颤心惊体验”。
另一项与精神变态行为如影随形的防御机制是解离，它可以帮助反社会型个体忘记自己的邪恶行径，逃避责任和惩罚。启用解离防御之后，家庭暴力行为被他们解释为“闹矛盾”或者“自己情绪有点失控”，行骗行为则被说成“错误判断了某个事情”等等，以此达到避重就轻的效果。
见诸行动是反社会型个体的另一典型防御。这类人生性冲动，但又难以体会控制冲动后的自尊感受。对此，学术界存在着“缺少焦虑”和“深藏焦虑”之争。大多数人士认为，反社会型人格个体缺少焦虑，他们的恐惧不安远远低于其他人格类型个体。治疗中采取措施增加他们的焦虑，对于改变其行为是十分难得的，也是很困难的。
（四）创伤、关系模式与自体
混乱、动荡、分离和不安是反社会型个体的童年体验，尤其是一些暴力型精神变态个体，很难发现在童年享受过恒定一致的关爱与保护，他们常常有一个软弱无能或抑郁的母亲，以及一个粗暴而残酷的父亲，或家庭成员有酗酒或其他成瘾行为。这种风雨飘摇、胆战心惊的环境，使个体的早期全能感、信任感受到挫伤，难以形成自尊、自信的人格，因此反社会型个体将尽力追求对他人的全能控制。
多数精神变态个体幼年经历过情感剥夺，导致不善表达情感，但他们通常并不缺乏物质满足。他们视情绪流露为软弱无力，缺乏用语言表达内在体验的动机，也缺乏通过沟通理解他人的能力。他们很少表现出对人际依恋的兴趣，因为原本依恋的对象——父（母）——变成了他们恐惧或愤怒的来源。他们难以体会爱与被爱，似乎缺乏对原始父母形象的认同，或者并不存在一个理想的双亲图像，因此也难以对社会、文化及整个人类形成指导性认同。
反社会型人格的另一个来源可能是幼年的“全能幻想”得到过充分鼓励。他们的父母用自己的行为反复传递着这样的生活理念：生活不应限制一个人与生俱来的特权和优势，家长不仅赞同孩子的挑衅心理，而且溺爱和纵容孩子的捣蛋行为，自己也会付诸行动地表达出对权威的仇视，对社会的敌对，或者以暴制暴。因此，这些个体从小就反抗老师、不服管教，显示出“全能幻想”的代际遗传特征。
除此之外，缺乏恒定的约束与规则教育，可能是反社会型人格形成的重要原因，这与日益增多的单亲家庭和独生子女状况联系紧密。家庭环境越是混乱或溺爱，养育者越是缺乏能力管教，儿童便越是无法无天，无视冲动的后果。
克莱茵认为，反社会型人格的另一个值得关注的内在动机，是原始妒羡，即得不到的就要毁灭它！当追逐生活目标失败后转为对目标的诋毁，是反社会型人格的共有特征。譬如连环杀手，通过对年轻貌美的女性的杀戮（通常是类似与母亲的女性）和摧毁，来完成对这类女性的彻底占有。也有另一些极端精神变态的人，会对一个快乐家庭成员下手，以此表达对快乐家庭的强烈妒羡。
（五）治疗、移情与反移情
如果反社会型人格患者不得不接受心理治疗，那么他们就会投射自己人格中的掠夺性一面，认为治疗师会试图利用患者来满足自己的私欲，因此他们非但无法理解治疗师的热情与善意，反而会疑惑地搜索治疗师行为背后“阴谋诡计”的蛛丝马迹。如果觉得治疗师对其有别的价值（譬如假释或减刑），则会竭力展示其魅力加以利用，使缺乏经验的治疗师防不胜防。
接下来会发生的就是对治疗师的攻击。面对这种攻击，治疗师通常会努力维护“帮助他人”的初衷，或者急于证明自己的清白。当这些努力宣告失败，治疗师就会对精神变态患者产生敌意、蔑视和道德上的疏离，甚至将敌意直接指向他们。需要指出的是，治疗师的这些看似缺乏共情的感受，反而会被他们理解成是对自己的共情反应。因为对他们而言，憎恨也算是一种依恋表现。治疗师如果能够识别、直面和承受自己内心的憎恨或不愉快，而非否认、理智化或进行补偿（否认这些情感通常是最不明智的，因为这会激起患者更大的攻击），则有利于产生真正的共情，借此体会精神变态患者的内心世界。
当面对精神变态患者的有意贬低时，治疗师容易被激起强烈的敌意、无助的屈从。如果治疗师能够认识到患者的这种贬低不过是出于对妒羡心理的防御而非真正的心理优势，治疗师便能够冷静地指出他们的恶意企图，这将有助于治疗。
大多数人认为，精神变态人格个体不适合接受心理治疗，因为他们行为问题严重，有危险冲动，蓄意破坏治疗关系，令治疗师无所适从。但南希﹒麦克威廉斯则坚持认为这类人格可以接受治疗，这种看法是专业的，反倒是道德性评判和报复性态度影响了专业评估。可以说，恰恰是治疗师在精神变态患者的投射认同过程中，认同了患者的病理性行为——贬低和羞辱他人——所致，是治疗师对这类人格患者的以牙还牙。基于一种相对乐观的专业态度，南希﹒麦克威廉斯提出了关于治疗精神变态人格患者的几点重要的注意事项：
①不能仅仅依据外显行为来进行诊断，否则容易对家境贫寒、受压制和被社会边缘化的个体造成误诊，而又对那些精神变态的成功人士和社会名流造成漏诊。
②当治疗师意识到患者呈现的严重的反社会型人格特征时，必须坚持毫不妥协的方针，包括坚定的态度、稳固的治疗设置，以及不容置疑的治疗方向。对他们而言，权威而淡定的角色是有益的。
③治疗师宁肯因顽固不化而犯错，也不能展示所谓的“共情”而被患者视为胆怯或软弱，因为指望精神变态人格患者体验爱意是很不现实的，但毫不妥协的态度可能会赢得患者的尊重。
④与毫不妥协相对应，治疗师应保持绝对坦诚的态度：实话实说、信守承诺、心怀善意、不带偏见，不追逐名利，震慑与因势利导并重，以此来赢得患者的尊重，并且始终实事求是。但诚实不等于自我暴露，不露声色的态度，可以避免他们将治疗师视为无能。治疗师需要记住在犯罪刑侦课程上学到的那句话：也永远不要让犯罪嫌疑人知道他们的供述对你有多重要！
⑤治疗师应放弃以伦理道德教育去激发这类患者的良心谴责或者表达悔意和愧疚，因为这通常是徒劳无益的。
（六）鉴别诊断
识别反社会型人格并不难，DSM-Ⅲ-R中的12种诊断标准项目太多，不容易掌握。Mccord等（1956）的概括比较简洁，他指出这类人的特点是违法观念较差，行为受原始欲望所驱使，具有高度的冲动性和攻击性，甚少感到羞惭，并且情感是歪曲的等。Ziskind（1982）对社会病态提出5条诊断标准和5条排除指标。5项标准是：冲动性、不负责任、情感肤浅、不能从既往经验或惩罚中得益、良知的损害；排除指标包括5种疾病即精神发育迟滞、器质性脑综合征或脑损伤、精神分裂症、情感性精神病和神经症。这一诊断易于掌握，但有待进一步检验。
但是，如果从内在精神变态人格角度看，即从性格上判断，则可能更为复杂。偏执、分裂（解离）、自恋等心理状态也经常容易被误判为反社会型人格。因此，临床上主要是与这三种人格进行鉴别。
（1）精神变态与偏执型人格：两者都崇尚能力，但关注的角度会有不同，偏执者会有强烈的负罪感，通过对负罪感进行分析，有助于他们从痛苦中解脱。但精神变态人格没有这种感受。
（2）精神变态与解离型（分裂型）人格：两者都可能因为使用分裂防御机制而成为解离型个体，其中反社会型人格个体也可能因解离而出现被害妄想，处于精神失常状态。南希﹒麦克威廉斯建议，如果有可能，尽量不要对两者进行鉴别，因为如若对一个杀人犯诊断为精神分裂，就可能因此逃脱法律的制裁。
（3）精神变态与自恋型人格：在自恋的精神病性等级，与精神变态之间存在一定程度的重叠，两者都具有夸大的全能自我特征，其症状包括主观空虚感，需要依靠外部因素来维持自尊等。不过，大多数精神变态个体不会重复依赖理想化防御，而大多数自恋型个体不会完全依赖全能控制；镜映或共情对自恋型个体而言是舒服的，但对反社会型个体而言，则会激起对抗和敌意。
（4）精神变态与成瘾者：两者的共同特征是高度寻求刺激，其中一些成瘾者可能具有反社会特征，但治疗师需要调查了解成瘾者在成瘾之前的基础人格，才能做出判断：他们这种不顾人际关系和个人尊严的反社会性行为是成瘾行为的结果，还是精神变态人格所致。
(南岛／向程)
