（一）概述
偏执型人格作为一种常见的人格类型，通常指那些习惯性使用“否认”和“投射”心理防御，将自己的内部感受外投为外部威胁，并伴随有意识的狂妄自大的个体类型。当其人格异常程度达到边缘性或精神病性水平时，则被称之为“妄想型人格”或“妄想性精神病”。
偏执者很少有自知之明，对偏执行为持原始否认态度，不容易识被别，因此在社会人群中的比例不详。据1988年上海市青少年心理卫生调查资料表明，这种人格障碍的人数占心理障碍总人数的5.8%，实际情况可能要超过这个比例。该项调查研究还发现，偏执型人格障碍患者多见于男性，内向型和外向型性格的人中均有发现。
偏执者的行为特点表现为：①过敏多疑，容易怀疑配偶不忠；②固执且自命不凡，惯于把失败和责任归咎于他人；③好嫉妒，在别人的成就或荣誉面前感到紧张不安或妒火中烧；④心胸狭隘，对侮辱和伤害耿耿于怀，并伺机报复；④容易寻衅争吵，或公开抱怨和指责别人，或在背后中伤他人；⑥不信任别人，怀疑别人存心不良；⑦缺少自知之明，不能正确、客观地分析形势，仅从个人感受出发，片面夸大事实；⑧人际适应不良，在家不能和睦相处，在外不能与朋友和同事融洽共事，人们大都对其唯恐避之不及，或选择敬而远之。
电视剧《渴望》中的王亚茹就是这一人格的经典形象。王亚茹是观众公认的最没人情味的人，她自负清高、傲慢不逊、冷漠无情、多疑嫉妒、不苟言笑、不善交际；她与慧芳、小芳、月娟、刘大妈等周围的人格格不入，只有表面的关系：对自己的父母及弟弟，也常常是怒目以对，对待恋人罗刚更是冷若冰霜、不近情理；就连唯一与她交往的老同学莉莉，也常因受不了她那古怪的脾气而欲撒手而去；她我行我素、随心所欲，说话办事全凭个人意愿及激情冲动，根本不考虑旁人的感受，更不会顾及社会影响，几乎是人见人恨。王亚茹的行为表现就是典型的偏执型人格。
精神分析认为，偏执型人格的“否认”和“投射”防御，可能早在儿童能够区分内心想法和外部现实之前（个体分化完成前）就已经开始形成，这一时期的婴幼儿对“内部自体”和“外部客体”极易产生混淆，因而容易将内部感受误认为外部刺激。
偏执型人格个体可能是相对健康的，也可能是极端病态的，但病态偏执者比健康偏执者要更为多见。可以说，具有偏执倾向的人，可以在驱力发展、认同整合、现实检验、客体关系的任何水平中出现。“健康”的偏执者可能仅仅表现为刚愎自用和固执己见，而“病态”的偏执者则可能出现严重的精神错乱，甚至完全丧失认知能力。一些病态偏执的连环杀手，固执地认为被害人试图谋害他们，在投射性认同的支配下，顿生杀人欲念。“冷血杀人魔”招远麦当劳命案所谓邪教杀人狂张立冬，便是一个例证。张立冬在接受采访时语气平静，毫不讳言，“她是恶魔，她是邪灵，目的就是打死她。”记者问“现在对自己的处境感觉怎么样？”他的回答竟然是“感觉很好”。整个采访所透露出的冷血令人不寒而栗。在以往很多的案件中，杀人者过后往往就后悔或者后怕，可这在张立冬身上丝毫感受不到。
（二）气质、驱力与情感
南希.麦克威廉斯认为，重度偏执型个体坚持认为痛苦的根源来自外部世界，因此常常不会攻击自己，而是把攻击指向他人。尽管他们仍有一定自杀风险，譬如担心别人伤害自己而抢先对自己下手，但其自杀风险远低于重度抑郁。脾气暴戾是偏执型个体的遗传气质，他们似乎天生易激惹和具有攻击性，观察认为，偏执可能与婴儿期不服管教、适应困难、反应过激、以及负面情绪表达等“活跃（active）症状”存在相关性，也与对刺激高度敏感的兴奋特质相关。
从内在情感体验角度看，偏执者一方面要与来自外部世界的愤怒、怨恨、恶意以及显而易见的敌意做斗争（尽管这些感受是自己的主观投射），还要承受内心难以抵挡的恐惧和羞耻感，其情感体验是恐惧与羞耻的混合物。西方情绪研究者西尔万.汤姆金斯（Silvan Tomkins）在1963年的表情试验表明，偏执者喜欢眼睛向左下方看（心里有鬼），可以认为这种表情是纯粹的恐惧（眼睛水平向左）和纯粹的羞耻感（垂直向下）二者的混合反应。
偏执者的恐惧感可以描述为某种“毁灭焦虑”，即害怕自己土崩瓦解，彻底摧毁或完全消亡。而对于羞愧感，偏执者与自恋者虽然有共同的体验但处理方式完全不同。自恋者如果体验到羞愧，会竭力粉饰、隐藏，以此掩饰内心的自卑，而偏执者却对羞愧矢口否认，或将其投射出去，自鸣得意地保持心理优势。所以说，自恋者担心暴露自己的弱点，偏执者总是揣测他人的恶意。譬如，偏执者在治疗中会专注于揣摩治疗师的心思，而忽视聚焦自己的内部体验，常常将使治疗寸步难行。
与自恋者一样，偏执者好嫉妒，并且常以“投射”来处理这种嫉妒，自恋者则不会投射这种嫉妒。譬如一位偏执人格的妻子会否认自己心中的婚外情欲念，反而坚持认为丈夫正受到女性的诱惑。
偏执者会背负内疚吗？答案是肯定的，尽管他们不一定能够感受到内疚。事实上，偏执者会无意识地怀有深度内疚心理，只不过他们同样会对这种情感加以否认和投射。譬如，他们担心治疗师一旦了解了他们的内心，就会对他们的恶毒感到震惊，并排斥或惩罚他们。对于内疚，他们潜意识地渴望被揭穿，但又会产生被揭穿的恐惧，以致于不会承认这是自己的真实意图。
（三）防御机制及病理过程
投射以及对投射的否认，构成偏执型个体的大部分内心世界，成为主要的心理病理过程，同时也较为频繁地使用分裂和投射认同防御。在自我强度（病理程度）上，可能表现为精神病性，也可能是边缘性，或者神经症性水平。对于处于精神病性的偏执者而言，不论这种投射有多么荒谬，都是处理恐惧感和羞耻感的基本防御手段，甚至是惟一的手段。对于边缘性个体来说，分裂机制较为常见，因为尚有一定的现实检验能力，所以他们会巧妙地激惹被选中的投射对象，并施加压倒性的人际压力，迫使对方接受被投射的内容，令对方看上去似乎正像自己投射的那样。这是一种诡计。
神经症性水平的个体，他们会将自己的内心体验以自我不协调的方式投射出来，并保持一定的自我审视或自我观察力。当他们投射的问题被治疗师揭穿之后，可能会说：“我是有点偏执，但你就不能偶尔也让我偏执一下吗？”可见他们具有相对完整的自我认知力。
因为要依靠投射来处理自己的烦恼，所以偏执者会频繁使用否认防御机制，以及使用具有相似功能的“反向形成”。其实就治疗关系而言，每个来访者都使用投射，从而构成“投射-移情”模式，这是形成治疗关系的基础。但偏执者的投射不同于普通意义上的投射，一是投射的内容是自己的负性感受，移情也是负性的或负能量的移情；二是投射的方式是原始的，而且缺乏自知力和理性观察能力，因此这种投射是分析治疗的妨碍，也是分析治疗的标的。
弗洛伊德认为，偏执者存在着强烈的同性渴望，这是有较为普遍的临床证据的。南希.麦克威廉斯进一步指出，任何形式的渴望对于偏执者来说都是难以接受的危险因素，正因如此，他们的基本情感与防御之后的情感表现两者之间，存在着极其迂回的联系。
卡伦（Karon）在1989年对偏执型个体处理同性亲近的几种方式有如下经典描述：
如果一位男性以下列方式来抵抗“我爱他”的感受，将产生许多典型的偏执妄想。“我不爱他，我爱自己”（自大狂）。“我不爱他，我爱她”（色情狂）。“我不爱他，她爱他”（嫉妒妄想）。“我不爱他，他爱我”（将同性渴望投射出去，将导致同性恐惧妄想）。“我不爱他，我恨他”（反向形成）。“他恨我，所以我当然应该恨他！”（既然我恨他，说明我根本不爱他，仇恨妄想）。
（四）创伤、关系模式与自体
临床经验表明，反复体验被压制和被羞辱，导致其自我效能感严重受挫，是偏执型个体童年期的主要创伤模式。弗洛伊德关于偏执的理论假设正是基于丹尼尔.保罗.施雷贝（Daniel Paul Schreber）的案例，施雷贝的父亲是一位专横暴戾的家长，主张用严酷的躯体训练来增强儿子的意志力，儿子持续性地接受了来自父亲的羞辱，并缺乏必要的情感保护。
事实上，造成压制感和羞耻感的原因十分复杂，包括来自父母极端严厉的批评、反复无常的惩罚、毫不留情的痛斥、以及难以取悦的家长，这在偏执型个体的原生家庭中十分常见。也就是说，偏执型个体的家庭成员之间常常相互苛责、讥讽和鄙视，存在着鄙夷、讽刺、挖苦、取笑等病态互动，孩子作为懦弱的一方，常常成为父母冲突以及攻击性表达的替罪羊，因此常常既愤怒又羞愧难当。
家庭养育是第一影响。南希.麦克威廉斯总结认为，形成偏执型人格的家庭核心要素主要包括：
①客观事实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，充满了批评和斥责，家庭成员之间不是心平气和的交流，而是扰乱心智的互动，相互间体会到的更多是恐惧和羞耻，极少获得共情、理解和支持；
②父母经常使用的否认和投射导致孩子无意识效仿；
③原始的全能幻想在家庭互动中得以强化，即依靠极端情绪所表达的强力意志来获得心理优势，它构成了孩子强烈的内疚和混乱情感的基础；
④家庭成员之间的互动不是基于如何解决问题，而是基于情绪发泄，因此只会凭添愤怒，导致孩子在基本感受和认知方面出现困惑。
实际上，即使原生家庭中存在一位思维及情绪混乱的监护人（这是常见的情况），但监护人中的另一位通常能够与孩子建立稳定而安全的关系，安抚孩子的情绪，因此人格不至于太多偏执。而偏执者则往往面临“双重不幸”，他们不仅有一位思维和情绪都十分混乱的监护人，而且父母中的另一位往往也是冷漠无能、吹毛求疵、脾气暴躁、粗俗无礼或者焦虑不安的人，无法给孩子提供必要的情感支持。我们可以设想，如果作为监护人的父母不仅情绪混乱，而且一直处于原始的戒备状态，竭力维护自己的安全感、优越感与权威，充满操纵、鄙视与控制，缺乏真实情感，那么孩子想要去理解事情的“真相”将变得十分困难。这种家庭教育环境可能导致一个不幸的结果，孩子宁肯先发制人，也不愿坐以待毙。这解释了偏执者常常主动挑衅的现象。
不过，偏执者与精神变态者相比，尽管都看重权力、能力并具备显著的见诸行动倾向，但却具备基本的爱的能力。偏执者大都拥有内心深处的依恋，也能够一如既往地保持忠诚，尽管这一心理过程充满了焦虑和冲突，而精神变态者的内心却难以体验依恋、爱与忠诚。
偏执者的自体存在两个极端化表征，要么处于无能、羞耻、卑微的状态，要么是全能、执拗、自鸣得意或自我感觉良好。两种状态交替出现，造成情绪像“过山车”般，构成尖锐的心理张力。对他们而言，无能的自体将伴随受伤害感和被蔑视的恐惧，而全能的自体又因名不符实而造成强烈自我怀疑，即在狂妄自大中伴随着愧疚。
在无能的这一端，因长期生活在被羞辱的恐惧中，所以要费尽心机去思虑周边环境（人际关系）中的危险因素。在全能的那一端，自体表征则是大量的“牵连观念”，似乎自己就是影响一切的中心，天下事事都与自己相关，这种“牵连观念”或“关联妄想”常见于边缘性和精神病性水平的偏执者。
偏执者的另一核心的自我体验是深深的孤独，他们需要与“内心密友”之间“彼此印证”或“证实”，生活中需要密友但不会尊重密友，需要向权威人士或重要他人施加压力来维持自尊，一旦得逞，便会产生轻松愉悦的安全感与正义感，因此他们总站在道德的高度看待这个世界。不少偏执者因好斗习性而表现为一心与社会邪恶势力作斗争，执着于维护弱势群体的利益。从象征意义上说，他们试图以这种方式去挑战并击败内心中“暴虐的父母”。
（五）治疗、移情与反移情
偏执者对治疗师的移情不仅反应转换迅速、张力十足，而且负性移情居多。这是因为偏执者会将自己拒绝（或分裂）的自我部分（也可能是客体表象）投射给治疗师，并可能施加人际压力，迫使治疗师接受他们投射出来的心理内容。在偏执型人格患者的感受世界中，治疗师偶尔才是救世主，多数时候就是他们斥责和羞辱的对象。偏执者常常故意找茬，或者摆出权威的姿态，或者表现出泰然、冷漠、无动于衷，以此来刺激治疗师。或者，他们甚至会死死地盯着治疗师，临床上将这种现象称之为“偏执性凝视（paranoid stare）”。
治疗师的反应十分重要。患者充满的敌意，治疗师感到恐惧，恰恰正是因为治疗师这些异乎寻常的反应反而证实了患者的敌意。治疗师面对患者的投射，会产生“尽快让患者脱离苦海”的屈从心理，并给予即时安抚。当患者获得即时抚慰之后，基于多疑和缺乏信任，却又转而坚信治疗师正密谋抛弃他们，或者将其置于险境。治疗师的这种反移情会成为建立或维持信任关系的首要障碍。
对偏执型患者进行治疗需要很长的时间，重要前提是建立稳定的信任关系，如果治疗师能够将这种关系维持许多年，单凭这一点就可以说治疗在已经获得很大成功。对偏执型患者的治疗，需要让患者确信治疗师具备良好的帮助意愿和胜任能力，同时治疗师应具备良好的α功能，不仅要有极大的包容心，而且能直面患者的负性移情并进行讨论，告知他们对治疗师的憎恨与怀疑都在意料之中。治疗师对患者的敌意的容纳和从容不迫，助于培养患者的安全感，不再担忧自己被惩罚，也有助于治疗师帮助患者意识到，自己那些十恶不赦的人格品质，其实也常见于普通人群，并非绝对不可接受。
需要指出，经典的自由联想式的潜意识暴露技术对于偏执型患者可能是徒劳无功的，由表及里的递进解释也会加剧偏执者的阻抗。那么治疗师该如何做呢？下面，基于南希﹒麦克威廉斯苦口婆心的6条建议，结合自己的理解逐一进行讲解：
①适当地表达幽默感。偏执型个体普遍缺乏幽默感，因此不可以和他们随意开玩笑，以免让他们感到被取笑或讥讽。但这不妨碍治疗师以自嘲的、反讽的态度或“自觉投降”的方式表现善意的幽默，以松弛紧张的气氛，解除患者的戒备心理。不过，当一不小心被患者抓住了“把柄”时，治疗师需要直言相告，诚实回答他们的疑问或疑虑，坦诚流露自己的情感，而不能顾左右而言他，也无须刻意去探讨患者疑虑背后的心理含义。因为当治疗师暂时放弃分析的企图后，他们反而会主动寻求理解这些担忧的象征意义。
②巧妙提供共情性分析。当偏执者陷入防御性愤怒时，治疗师要灵活运用“暗度陈仓”、“迂回包抄”等隐晦方式进行化解，以共情的态度指出其否认和投射的真正原因，避免对他们的防御进行直接的分析解释。
③关注近期刺激事件。刺激事件对偏执者的情绪有重大影响，治疗师要帮助他们识别近期刺激对情绪造成的困扰，积极寻找情绪爆发的导火索，这样做通常可以制止或减缓偏执行为。作为治疗师，应避免与偏执者进行内容对峙或试图纠正其理解偏差，因为这会让他们产生被诋毁或被蔑视的感觉。只有当他们主动征询对某件事情的理解时，治疗师才可以借机提供关于这件事情的其他可能的答案。
④以善意对待恶意想象。思维与行为之间有着本质的区别，偏执者可以反复思虑险恶的念头，但这并不一定意味着有作恶的行为动机。“想着歪念而干着好事”是常见的事情。大多数情况下，治疗师不必将偏执者的邪念、敌意、贪婪、愤怒视为行为动机，并因厌恶感而见诸行动。相反，接纳他们那些缺乏人性的主观想象，可以帮助偏执者降低对失控感和罪恶感的恐惧，也减少了其见诸行动的风险。
⑤保持必要的边界和距离。如果你对一个普通的来访者称赞她的发型或穿着，不会引起敏感反应。但对于偏执型患者来说，这些行为则会产生复杂的影响。因为他们会误解治疗师的意图，时刻兼备跨越边界的企图。因此，过分和偏执者亲近是一种不专业的表现，松弛的设置也会引火烧身。因此，保持一致性对于维持偏执者的安全感视十分重要的。需要一再强调的是，治疗师打破设置的额外关注可能会重新点燃抑郁者的希望，但对于偏执者而言却会弄巧成拙，引发他们的恐惧。这方面，本人有深刻的体验与教训。
⑥需明确无误地、坦率表达个人态度。偏执者既充满了敌意和攻击欲望，又难以辨别思维和行为的界限，同时还具有强烈的消极全能感，所以他们十分担心自己的恶念会对治疗师造成伤害甚至毁灭（因为他们总是夸大自己对他人的负面影响力）。他们需要确定治疗师是足够强大的，因此治疗师的自信、直率和无畏的态度，远比这种态度下所传达的具体信息内容更为重要。
对偏执者的治疗不仅是旷日持久的忍耐过程，也常常会遭遇波折。因为偏执者对羞辱和威胁极度敏感，他们时常会不自觉地将治疗师看作洪水猛兽，或者突然感到治疗师十分危险或品质恶劣，或者攻击治疗师对他们毫无用处，治疗师必须持久忍受孤立无援的感受。不过，一个热忱、谦逊且诚恳的治疗师，却是能够在长达数年的治疗过程中，让一个偏执者面貌一新，并发掘出他们深埋于狂怒和愤恨之下的温情和感激。
（六）鉴别诊断
（1）偏执型人格与精神变态人格：偏执者一般具有良好的（或潜在的）客体依恋，而精神变态人格不具备这种能力。当偏执者认为自己和你存在良好的价值认同，并能够在困难时对你有所依靠时，便会对你表现出无比的忠诚和慷慨。偏执者对他人的攻击，不是出于冷血，而是基于对情感的错误理解，或者基于依恋以及客体对依恋的背叛。精神变态人格虽然使用和偏执型人格相似的投射心理防御，但他们不具备共情他人与感受依恋的能力。
（2）偏执型人格与强迫型人格：强迫观念本身含有某种程度的偏执色彩，因此许多个体可能同时具备偏执与强迫两种人格特征。不过两者存在一些明显的差异，强迫者害怕受到外力控制，而偏执者却对躯体伤害和情感屈辱更加在意；强迫者虽然有对抗特质，但多少愿意与治疗师合作进入分析状态，而且疗效显著。而偏执者的对抗与攻击常常难以抑制，治疗师的解释和澄清可能会引发其勃然大怒。
（南岛／向程）
附录：《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD-2-R）关于偏执型人格的特征描述
（1）广泛猜疑，常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视，或无足够根据，怀疑会被人利用或伤害，因此而过分警惕与防卫。
（2）将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”，并可成为超价观念。
（3）易产生病态嫉妒。
（4）过分自负，若有挫折或失败则归咎于人，总认为自己正确。
（5）好嫉恨别人，对他人道错不能宽容。
（6）脱离实际地好争辩与敌对，固执地追求个人不够合理的权利或利益。
（7）忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据，因而很难以说理或事实来改变患者的想法。
患者的症状至少要符合上述项目中的３项，即可诊断为偏执型人格障碍。
（注：“超价观念”（over-valued idea），又称恒定观念，优势观念、超价妄想观念、超限观念等等，是一种在意识中占主导地位的观念。超价观念并非就是错误观念，因此可分为主观超价观念和客观超价观念等，只是某些主观超价观念带有明显的错误与荒谬色彩，比如某些人还坚信地球是方的而不圆的，错误荒谬的超价观念是思维内容障碍之一，多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。思维内容障碍，主要表现为思维内容的荒诞，包括妄想、错误的超价观念和强迫观念。）
