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解离型(多重)人格

日期:2017-12-01
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(一)概述

 

  解离型人格又称“多重人格”,简称MPD,它是较为异常的一个人格维度,在精神疾病诊断与统计手册(DSM)中归类于第一轴的解离症。实际上,解离型人格与“癔症”相重叠,甚至有人将其视为同一疾病。解离人格(多重人格)患者具有超过一个(若是2个则称为双重人格)的独立人格,就如同“在一个身体里住着好几个灵魂”似的。其中,存在一个主人格,这个主人格通常是一个空虚无力的病态人格,它是导致人格解离的根源。解离型人格事实上有多种名称,在CCMD-3中称为“癔症性身份识别障碍”,属癔症;在ICD-10中称为“多重人格障碍”,属分离(转换)性障碍;在DSM-IV中(1994年),美国精神病学会将“分离性身份识别障碍”确定为该病症的正式名称。

  解离作为心理防御机制,存在轻重不同的等级。轻度解离也称“分离”或“神经性否认”,它指暂时而剧烈地改变自己的性格或某种感觉,以避免情绪苦恼。作为一种应激性防御,轻度解离常见于处在应激状态的不同个体。譬如:短期否认自己的行为或情感以避免意识到痛苦;一种突然的毫无根据的优越感或者漫不经心的态度以防御羞愧;也包括为了消除焦虑或苦恼而显得忙忙碌碌的行为;通过舞台表演来“安全”地表达自己的本能欲望;为了麻木自己的不愉快感情而短暂滥用某种药物或利用宗教仪式的“欢乐”等等。

  极端解离则是一种完全的解离状态,它是一种长期的持续性的解离,常见于“分离型癔症”患者或“多重人格障碍”(即解离型人格)患者,譬如神游,身份感异常等。南希.麦克威廉斯将极端解离视为一种原始的心理防御,认为它可能在患者的幼年就存在,并且与极端的创伤刺激(反复遭受虐待、折磨等)因素有关。个体通过运用极端解离,借此隔断痛苦、恐惧、憎恨和死亡威胁。

  解离型人格是一种隐性病态,因为处在解离状态的人往往是自我协调的,因此他们通常意识不到自己的解离状态,并对他人的质疑感到委屈或恐慌。即使他们能局部意识到自己的状态异常,也不会袒露。基于“自我协调”这个理由,解离型人格及其癔症表现,可不归为神经症中的癔症。

  解离的具体症状涉及面很宽,其表现五花八门、千奇百怪,甚至耸人听闻,常被误认为是“最怪异的精神疾病”。而且其症状具有主观随意性,涉及的范围很宽,包括年龄、性偏好、躯体疾病、生活习惯、个性、过敏特征、眼睛度数、脑电波图、笔迹、嗜好、嗓音特质和语言表达等方面的解离。

  约瑟夫.布洛伊尔的著名患者安娜.欧(精神分析史上最著名的案例),以及《爱德华大夫》中的假爱德华、《致命ID》中的杀人狂麦肯.瑞夫,还有民间的各种作法巫师,都是解离型人格的例证。目前的争论焦点是,解离型人格和“分离型癔症”到底是同一种疾病还是明显不同?我个人以为,两者具有很多相似之处,也可以说两者并没有本质区别,关键看患者是否具有自我协调性。以“安娜.欧”的个案来说,弗洛伊德诊断她为分离型癔症,解离只是她癔症症状的组成部分,而大多数同时代的心理治疗师则诊断她为解离型人格患者。

  诊断和治疗上容易出现的另一个问题,是容易将解离型人格与“精神分裂症”混淆。导致这一误诊的原因:一是混淆了解离与分裂机制的不同,因此容易把解离诊断为精神分裂;二是治疗师过多地受弗洛伊德“儿童期性虐待的主诉大都属于主观记忆,而不是一个事实”这一临床判断的影响,从而低估了儿童时期的创伤经历和性虐待事实对个体解离的影响。

 

(二)气质、驱力与情感

 

  解离者具有很强的“催眠易感性”,他们在遭遇极度焦虑或恐惧的情况下,通过自我催眠,可以将自己切换到另一种意识状态,这似乎是一种“天赋”或遗传气质。由此容易让我们相信解离者似乎更聪明,他们拥有很高的人际敏感性,其内心世界纷繁而充裕,虚构、幻想、戏剧化,并富有想象力。实际上,真正有才华的解离者是少数,大多数患者之所以具备自我催眠的能力,是因为他们的自体遭遇了难以承担的痛苦。

  就情感体验而言,解离者被多种内在情感冲突所困,而且无路可逃,并长期处于紊乱状态。因此,他们一旦再次遭遇与“创伤性情境”相类似的刺激,内心的情感冲突就会被激活,某种难以承受的恐惧、惊诧、狂怒、内疚、屈辱或羞耻感等原始情感,就会唤起他们的解离症状。

  大量的临床资料证实,解离型个体的这些症状,一般都与性虐待或情感虐待有关,尤其以“被性侵”和“被虐待”为其主要的创伤形式。除此之外,遭遇同伴欺凌、家庭暴力以及情感剥夺也可能是另一些重要的致病因素。

 

(三)防御机制及病理过程

 

  解离型人格患者的主要防御机制就是解离,只是可能有程度上的差异。解离作为一种原始而自然的应对方式,一开始就与某种特定的创伤情形密切相关。在第一次遭遇创伤情境时,个体采取“关闭感知”的解离方式应对困难,或者用以调控自己的情感。当这种防御方式被逐渐固定下来,成为当事人的一贯反应即“以固定方式应对万变环境”之后,这种防御便成为一种非适应性的人格状态。

  曾经有一位二十岁出头的年轻女孩,幼年由于缺少父母的监护,分别在5岁、8岁、12岁时遭遇过来自陌生男性的性侵。她身上存在一种典型的解离状态,即完全关闭了自己对异性的感知,成为了一个“无欲、无知、无畏”的“傻”女孩。据她的男朋友观察,她有两种不同的状态:第一种状态是文静、内敛、不解风情,对任何来自异性的关系暗示都无动于衷,并且神情忧郁;另一种状态则完全相反,她会有意无意向遇到的陌生男性“抛媚眼”和“深情注视”,充满活力,或者害羞、恐慌并逃离,判若两人。在她的许多“白日梦”想象中,经常出现“被汽车碾压”的意象。当男朋友提示她在陌生男人面前的这些表现时,她对此却一无所知,十分委屈。我的另一位中年男性“解离型失忆”来访者,几乎完全不能回溯自己在5-12岁期间的记忆。即便是在催眠状态,仍难以将这段“痛苦的受虐经历”在联想中进行串联、重现并形成相对完整的时间轴。

  临床上还观察到另一个事实:不少的解离者,当她们离开原生家庭,逐渐进入社会,其早期存在的解离症状就会消退。不过,当她们的子女达到自己遭受性创伤或躯体虐待的年龄时,这种潜伏的解离状态就可能在刺激下再度浮现。南希.麦克威廉斯提到,她的一位女性患者曾在家里摔倒受伤(无意识过失行为),位置恰好是她童年遭受虐待而致残的地方,于是她突然表现得像个孩子那样,重复多年以前的许多行为。

  解离症状极其隐晦并具蒙蔽性,除非治疗师对患者的早年经历有详细的了解,并对其现状进行持续的观察,否则很容易将其“解离状态”视为简单的退行行为。实际上,解离人群是一个比例不小的人群,究竟有多少解离者,临床心理学家们很难说清楚。除了以失忆、身份解离为典型特征的多重人格障碍患者之外,人群中还存在着一种称之为“DDOS”的非典型性解离障碍,这类个体并不具备“记忆丢失”、“神游”、“恍惚或附体”、“身份障碍”等解离症状,但却具备多重人格面向的转换能力,属于隐性解离型个体。

 

(四)创伤与关系模式

 

  解离者一般都经历过严重的心理创伤,包括性虐待在内的受虐待事实,是解离型人格个体的幼年关系模式,而虐待者通常就是患者的父母或监护人,这使得原本应该给他们安全保护的对象却变成了令他们恐惧的对象。重度解离者的原生家庭大都属于“D型依恋”即“混乱-迷失型依恋”,也有部分解离者属于“回避型依恋”模式。显然,解离者的父母或监护人,要么他们自己就是解离型人格,要么存在着施虐、情感忽视、酒精成瘾等其他类型的问题,这些问题会给孩子造成极其混乱的体验。

  一些与创伤过程直接相关的戏剧性概念,对于我们理解解离型个体的创伤大有帮助,这些概念包括:①主旨自我;②施虐者(或侵害者);③受虐者(受害者);④救助者;⑤创伤后反应.。其中,主旨自我指前来接受治疗的自我,它可能意识到自己的解离或多重人格状态,也可能对此一无所知,其内在体验为焦虑、混乱、冲突、心境恶劣或不知所措。施害者、受害者和救助者,是创伤情境中的三个主要角色,不过在患者的创伤记忆中,通常存在着一个“无作为”或者“不在场”的救助者。患者通常将这三个历史角色投射到与他人相关的外部情境中,并导致创伤性情境的戏剧性爆发——在瞬间产生强烈的危机体验,其情感洪流和情绪压力澎湃而发,往日情境栩栩如生。正因为真正的救助者并不在场,解离型人格个体在创伤时和创伤后均未获得基本的抚慰——无人为他们擦拭眼泪,提供保护或事后安抚,或者向他们解释残酷受虐的缘由。因此,呼喊救助者并期盼得到解救,成为通过解离而“活现创伤情境”的无意识动力。

  南希指出,面对解离者,虽然他(她)是一个人,但你似乎面对的是多个不同的个体。这有点像系统家庭治疗——只不过是来访者内心的家庭系统。

 

(四)治疗、移情与反移情

 

  在经历一段短暂的良性移情后,随着治疗关系的深入,患者会无意识地将治疗师视为施虐者(伤害着),并随之产生伤害性幻想(譬如治疗师会折磨我、强暴我、抛弃我),这是解离型人格患者的典型移情。缺乏经验的治疗师会将患者的移情视为神经错乱或精神分裂。实际上,患者的这些移情反应只是未被整合到自我意识中的创伤体验的投射性再现。即便治疗师对解离人格有所了解,由于不能很好地处理这种移情,也会感到不安,甚至陷入治疗危机。

  面对解离型患者,治疗师“随心”而“自然”的态度特别重要。如果治疗师过多地受传统理论的束缚,或者对“叛经离道”的自我体验(角色响应与反移情)感到不适,或者产生内疚,则无法接纳患者的移情和内省自己的反移情。治疗师对患者的移情不仅要接纳,而且在移情面前也应保持节制态度,不可以见诸行动。也就是说,在患者的眼里,治疗师只是一个“可能的侵害者”,但不会发生侵害行为。相反,治疗师的尊重、保护、奉献、谦逊、恪守职责,是解除解离、创造治愈体验的重要条件。

  另外,治疗师的拯救或怜惜之情是需要处理的反移情之一。这样的治疗师总是希望被患者视为道德高尚、宽宏大量、仁慈无私的“救世主”角色,从而否认自己的欲望、自私、憎恨和不满。他们很容易将患者婴儿化(其实是否定患者的自我保护能力),这样做可能进一步加重患者的解离。

  尽管弗洛伊德不赞成并放弃了对癔症患者的催眠,但依据南希﹒麦克威廉斯的经验,解离型人格患者会不由自主地进入恍惚状态,因此治疗会不可避免地涉及催眠——要么患者独自进入自我催眠状态,要么治疗双方合作进入催眠。这并不等于治疗师被患者催眠,而是治疗师作为催眠者诱导患者进入催眠,并达成暗示性转变。如果治疗师能够恰如其分地利用催眠,在安全的氛围中引导患者回溯创伤情境,宣泄真实的情感体验,而非造成伤害或防御,治疗将取得突破型进展。这一理念在电影《爱德华大夫》中已经有较为充分的示范。


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(五)鉴别诊断

 

  对解离型人格的临床鉴别要点,主要是区分它与精神分裂症及分裂样人格之间的不同,还要注意将其与表演型人格障碍相区分。

  (1)解离型人格与精神分裂:解离型患者会出现幻觉与妄想,但它属于催眠幻觉或催眠想象,而且并非是主要症状,不是常态,而精神分裂症患者的幻觉和妄想则是一种常态。此外,从治疗关系角度也能区分两者的不同,解离型人格患者与治疗师一开始就能建立“如火如荼”的关系,而分裂症及分裂样人格患者与治疗师的关系,总是缺乏依恋、若即若离,难以形成深厚的情感。不过,解离症状可以和精神分裂和情感性精神病症状共存,临床鉴别比较困难。

  (2)解离型人格与表演型人格:两者之间存在较多重叠,不过表演型人格与某种遗传特质和原生家庭的结构性缺陷关系较大,一般不存在性虐待、躯体虐待等严重创伤。从治疗干预的角度说,对表演型人格患者而言,解释反复出现的冲动、幻想和潜意识愿望是关键,而不必要主动使用催眠技术进行情境重构,因为这会降低患者的自主性;而对解离型人格患者来说,重构创伤性情境和回忆才是重点,包括灵活运用催眠、眼动脱敏等技术,是必要的辅助方法。如果治疗师过度依赖解释技术,反而会引起解离者的否认、罪恶感与心理防御。


(南岛/向程)


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