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人格水平描述:神经症性-边缘性-精神病性

日期:2017-12-01
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  在详细了解各个维度的人格之前,我们首先需要对人格水平层级有一个系统的认识,包括了解同一人格水平(层级)的共有人格结构特征,并把它与不同水平(层级)的人格结构进行比较区分。

  需要指出的是,人格水平层级是一个连续谱系,不同水平的人格结构状态之间,边界是模糊的,其差异也是相对的,不存在楚汉分明的界限,某些人可能同时处在两种不同的层级状态,临床个案中并不鲜见。但另一方面,一个相对成熟的、神经症性人格水平的人,如果继续遭遇创伤生活事件的冲击,或者让“病情”持续发展,是否会恶化为边缘性甚至精神病性状态呢?对于大多数成人而言,答案是否定的。这是因为,人格是具有相对稳定性的内部结构,心理创伤对于人格形成的影响,是一个早期生命现象。因此,人格结构的形成对成人而言只是一个历史演变的结果。那种认为“一般的、神经症性水平的心理问题,如果让其继续恶化,就会变成精神病”的说法,多少有点危言耸听,缺乏令人置信的动力学依据。不过反之,通过系统的分析治疗,在关系中重新养育,在生活中不断磨砺,患者的人格水平将逐渐从原始、幼稚状态,改变为相对成熟的状态,这是可能的,是人格发展的规律,也是心理治疗目的之所在。

  目前,涉及心理治疗的诊断评估标签已经滥用到令人惊讶的程度,特别是“抑郁症”这个词,几乎成了许多高风险精神障碍的代名字,似乎一说到抑郁就是“要自杀”、“要死人”,甚至“要杀人”,媒介人喜欢用“抑郁症”来哗众取宠,某些精神科医生也常常以“抑郁症”或“躁-郁症”来标识那些不甚明了的精神疾病,或以此开脱诊治责任,或胁迫患者及家属就医。诊断是一件很难的事情,正因如此,我们不能因噎废食而放弃诊断。准确诊断有许多好处,可以帮助治疗师制定有效地治疗计划,合理地整合心理健康资源,增强治疗师对患者的共情,降低患者的治疗脱落率。不过,诊断性访谈应该是一种充满诚挚爱心和相互尊重的深度访谈,而不是以简单的“一问一答”来收集资料。

  由于人类精神结构的复杂性,以及心理创伤的多样性,任何一套人为建构的诊断评估体系,都难以准确地描述实际治疗个案的复杂情况。治疗师应凭借其理论修养、临床经验和耐心,敏感觉察治疗关系的发展,直觉感知来访者的内在情感与情绪,深入了解患者的症状表现。我相信,没有治疗关系的发展就没有良好的诊断。只要我们不懈地致力于发展相互信任的治疗关系,患者行为的某些潜在的意义,就会在这种氛围中显露端倪。

  下面,我将从防御机制、自我认同整合水平、现实检验能力、自我反省倾向、驱力固著阶段与冲突、以及治疗关系中的移情与反移情等6个方面,分别描述神经症性、边缘性、精神病性患者的人格结构状况。其中,驱力固著阶段、冲突性质与心理防御,是人格水平诊断评估的基石。

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(一)神经症性人格

 

  神经症是心理治疗的传统领域,也是经典精神分析的主要工作对象。具有讽刺意味的是,如今的精神分析师习惯于将那些具有良好心理健康状态的人说成是“神经症”,也常以“我终于发现自己是个神经症!”来自嘲,表明自己尚处于比较健康状态。

  18世纪苏格兰医生库伦(Cullen,1710-1790)最早使用“神经症”这个概念,以后又叫做神经官能症,其涵盖范围很宽,它最初是指一大类包括在病因、病理、临床表现、预后结果很不一致的精神疾病,即包括气质型疾病和精神障碍在内的一切精神疾患。之后法国精神病学家把神经症分为“功能性”和“躯体性”两类,而将其中功能性神经症称为“道德神经症”,以后,神经症的范围主要限于“道德神经症”。弗洛伊德在此基础上建立了“焦虑性神经症”的概念,并以“焦虑”来描述患者的内心冲突或痛苦。之后,他把各种(焦虑性)神经症进一步分为两类,即“现实神经症”和“精神神经症”。其中,现实神经症的症状是性功能紊乱在躯体方面的直接反映,而精神神经症的症状则是性功能紊乱的各种心理或精神反映,或称之为非躯体症状表现的神经症。

  在目前的诊断评估概念中,“神经症”是一类人格比较成熟的心理疾病的总称,包括惊恐障碍、广泛性焦虑症、强迫症、疑病及躯体形式障碍、恐惧症、分离-转换障碍(癔症)、神经衰弱等,以此区别于精神病。从心理动力学的角度考虑,部分心因性性功能障碍和性行为偏差也可归为此类。而“神经症性”一词,则用于描述相对成熟的人格发展水平,其中,神经症性症状(即神经症)和神经症性人格障碍,均属于这一层级。

  神经症性患者主要使用较为成熟的次级心理防御机制,不同等级的“压抑”(制止、潜抑、隔离)是其基础的防御方式,同时也使用同一化、理智化、反向、转移、解离等防御机制,但当事人很少使用否认、分裂、投射认同、退缩等原始防御机制。其中,“移情性神经症”一词的意思是指,在精神分析治疗的长程、高频访谈作用下,因移情作用,那些被患者搁置或遗忘在潜意识的创伤性的情感体验、记忆和情景,被治疗关系所激发,强迫性地再现于治疗关系中,并表现出某种神经质的情绪与行为特征。

  神经症性患者的内在自我(自体)状态具有较为完整、有序的自体-客体关系结构,即自体表象与客体表象之间分化良好、边界清晰、结构明确,并且有一个内化良好的超我,“自我-本我-超我”三者之间的动力结构清晰完整,富有张力。按照科胡特的理解,神经症性患者的内心体验连贯有序,具有一个内聚性自体心理结构。因此,他们通常认知清晰,言语协调,能够轻松完成自我介绍或对生活中的某个重要人物的描述,其人物特征复杂而鲜明,既冲突又统一。

  神经症性患者一般具有较好的现实检验能力,不会产生现实与想象的混淆,也不会从现实中抽离,他们对事物有较为客观的认知,并与外部世界保持密切联系。大多数情况下,神经症性患者的问题,主要是自我不协调(纠结、冲突或矛盾)。因此,他们在叙述自己的问题或描述自己的生活时,通常言辞清晰,表达适切,并能主动寻求治疗帮助。其中,不同于神经症性症状患者,神经症性人格障碍患者与外部现实的冲突较为明显,适应能力较弱,而自我矛盾相对平缓。尽管如此,人格障碍患者仍能在“现实与理想”、“自我与环境”的两难冲突中,被迫或不太主动地接受分析治疗。

  神经症性患者能够在分析治疗的初期就形成“治疗性分裂”,即能产生“观察性自我”和“体验性自我”两部分,形成反省觉察能力。这里的观察性自我,指关于自己、他人、自己与他人、自己与外部世界的关系的自我觉察者,患者因这个角色而形成自我反省(省察)倾向。某些时候,即使他们的问题属于自身协调的,至少也能在态度上接受治疗师与之相左的观点。

  神经症性患者的驱力人格已经发展到3岁之后的水平,即俄狄浦斯阶段,社会化程度也相对较高,尽管其中不少患者仍带有“前俄狄浦斯”阶段人格因素,但驱力的性质已经具备“性”的色彩。正因如此,弗洛伊德认为神经症总是与患者被压抑的“原始欲望冲动”或性功能紊乱有关。拉康则强调本我冲动(即欲望)对人的决定性作用。从力比多冲突角度理解,神经症性患者的问题,其本质是本我、自我与超我之间的结构性紊乱。譬如,焦虑症是本我与超我冲突双方势均力敌,但自我(ego)束手无策;强迫症则是强大的超我彻底拒绝了本我的要求;抑郁则是对攻击本能的消极防御,即将攻击性力比多从外部对象身上收回,转而指向自己。

  神经症性患者具有典型的移情模式,并在分析治疗中显现出移情关系的张力与移情内容的多样性。父亲、母亲、兄长、姐妹、恋人、妒忌对象、上司、伙伴等,涵盖复杂人际关系的所有角色,都可能成为患者对治疗师的无意识定位。而边缘性患者对治疗师的移情比较单一,几乎无一例外将其看成自己的“母体”或“养育者”。

  此外,神经症性患者对于自己的问题与边缘性患者有很大的不同。譬如,一个偏执型神经症患者,相信他人对自己的迫害可能是自己的猜忌,或者是自己不恰当行为诱发了别人的攻击。相反,偏执性边缘性或精神病性患者,则会试图说服治疗师,自己的困难完全来源于外部,是他人蓄意陷害的结果。如果治疗师表示怀疑或持不同看法,他们可能觉得与治疗师相处就是不安全的。强迫型神经症性患者会因自己的症状十分烦恼和焦虑,但边缘性水平或精神病性水平的强迫者则坚信,自己的这些重复行为是基本的自我保护,并为此精心编制一套合乎情理的解释。

 

(二)边缘性人格

 

  如果不是近距离与边缘性人格障碍患者相处,你很难发现他们有什么地方不正常,他们甚至非常可爱。如果生活中有幸遭遇到这样的朋友,你就会陷入一场灾难。边缘性患者的情绪变化如“过山车”,一会晴空万里,转眼间就可能乌云密布,甚至电闪雷鸣。他们生活在黑白分明、非此即彼的世界,很少有中间颜色,行为上容易采取极端方式,其情绪与行为不符合常理,难以被人理解。除此之外,当边缘性患者遭受某种人际事件刺激时,可能出现短暂精神病性症状。

  边缘性患者和精神病患者一样,都依赖一些原始的、不成熟的防御机制,而且缺乏自我觉察。这些防御方式是原始的、笼统的心理防御。与精神病患者的重要区别在于:①边缘性患者使用妄想、原始否认、歪曲等防御的频率较低,更多地使用幼稚的(不成熟)防御机制,包括投射认同、分裂(割裂)、见诸行动、理想化或贬抑等;②当治疗师指出这些防御体验时,边缘性人格水平的患者至少会暂时承认其不合理性,而精神病性患者则可能更加焦燥不安。

  我们以“原始贬抑”为例,这种防御机制是为了维护患者的自尊或安全(但其结果常常是以放弃自尊为代价,因为这样的人令人生厌。)面对患者的贬低,如果治疗师说“你抓住我的缺点不放,因为这样的话你就不必承认自己需要帮助了,说不定你还在心里窃喜‘我又搞定一个!’或者你搞不定的时候很不好受,所以你会尽量抓住一切机会,努力贬低治疗师对你的价值。”边缘性患者可能对这样的解释嗤之以鼻,有时也会勉强承认或默认接受,但不管是哪种反应,他们的焦虑都会降低。而精神病性患者在这种解释面前会更加焦虑,因为他们是具有生存恐惧的个体,贬低治疗师或许是唯一幸免被湮没的手段,而治疗师攻击这种防御,会使他们因被解除武装而感到恐慌。

  在自我认同与整合方面,边缘型患者在认同整合上与精神病性患者存在某些相似之处,但有程度上的差异,其自我体验不是碎片状,而是充满了不协调性和间断性(即断续性),其自体表象与客体表象之间分化不良、边界模糊甚至混乱,自体(self)缺乏一个清晰的结构,并且缺少一个内化良好的超我。这种关于自体表象、客体表象的区分困难,可能表现在治疗谈话中,譬如,当被要求介绍自己的性格时,他们通常会感到不知所措,当被要求去描述生活中的某一重要人物时,他们的描述缺乏生动的立体感,典型的例子是:“我妈妈?我觉得他就是一个普通的妈妈”。也就是说,他们通常一概而论,轻描淡写,“一个酒鬼,仅此而已”。他们不愿意与治疗师一起探索思维和人类心智的复杂性。不过与精神病患者不同,他们话语通常没有具体的、匪夷所思的怪诞内容。从依恋角度理解,边缘型患者属于不安全依恋类型,而且普遍缺乏“反省能力”,即无法识别自己和他人行为的心理含义。因此,他们很难达成“心智化”(mentalize),无法理解别人主观上的独立性和独特性,即缺少哲学意义上的心理理论能力。

  当边缘性人格患者意识到或感受到自己的断续性认同时,他们会局促不安并涌起敌意。南希.麦克威廉斯曾提到,一位患者曾被门诊要求填写一份常规问卷,问卷中有一个题目,要求来访者填空。“我是一个___的人。”她大怒道:“谁晓得这狗屁玩意儿怎么填!”。边缘性患者一般在情感容忍和调节方面都存在困难,在别人容易产生羞愧、妒忌、悲哀或其他微妙情绪的情况下,他们则会迅速爆发愤怒。

  不过,边缘性患者的认同整合水平仍远远高于精神病患者:第一,边缘性患者所感受到的自我不协调性和认同间断性,并未达到精神分裂症那种生存恐惧程度,尽管出现认同混淆,但至少能够确认自己的存在。第二,遇到有关自我认同以及他人认同问题时,边缘性人格患者更容易产生激惹症状,而精神病患者体会到的是被摧毁的恐惧。

  现实检验力是边缘性与精神病性的关键区别。边缘性人格患者具备一定的现实感即现实检验能力,而精神病性患者则没有这样的能力。过去我们用“对病情的自知力”作为精神病学判断方法,这似乎不妥,因为边缘性人格水平患者可能会矢口否认自己的病理状态,但同时展现出对事物真相、常识的理解,从而与精神病患者区分开来。因此,康伯格1975年建议,用“现实检验的适度性”即“常识认知”来替代“自知力”作为精神检查的手段。具体方法是,指明患者自我印象中的某些特征,并询问是否意识到别人如何看待这些特征。譬如,“我看见你手臂上有纹身,你觉得别人会感到奇怪吗?或者对此你男朋友会不会有些感受?”边缘性人格水平患者会意识到纹身的不同寻常,并理解他人的反应。而精神病患者则会变得怒气冲冲,不能理解他人的反应并可能为此十分沮丧。

  尽管边缘性患者具备一定的常识认知和现实检验能力,但他们不可能像神经神性来访者那样对自身的病理状态保持充分的反观力和好奇心,难以形成观察性自我。他们前来就诊时,常常述说痛苦、症状,但不容易对这些症状进行理解性讨论,大多数情况下,他们都是在亲友家人的劝说下前来就诊的,或者因为遭遇现实的挫败而迫不得已寻求帮助。因此,他们很少主动希望转变自己去适应环境。对他们而言,认同整合、成熟防御、延迟满足、容忍矛盾和困惑,将是十分困难的。因此,只有适当处理治疗初期患者的情感风暴,才能使他们产生到与早年体验截然不同的感受,以此缓解他们拒绝帮助的习性。这样的结果对治疗师而言是很不容易的。

  在治疗关系上,边缘性人格水平患者存在“寻求帮助-拒绝帮助”的矛盾行为,建立治疗关系困难。这是因为,他们试图亲近某人时,会望而止步,因为害怕被淹没、被掌控;但若孤身独处,又难免饱尝心酸,或者担心被抛弃。这种矛盾冲突导致他们在人际关系方面总是陷入进退维谷,远近亲疏皆是苦的困境。

  精神分析假设,边缘性人群的核心问题是“分离—个体化”,而精神病性人群则处于原始的共生期混沌状态,存在着“难以将自我与他人区分开”的缺陷。精神分析认为,边缘性人格水平患者的力比多固着于母婴“依附期”,他们虽然具备一定的自主性,但仍需母体养护,这种情形多见于2岁左右的儿童,他们时而断然拒绝母亲,时而与母亲如胶似漆,亲密无间,具备善变、索求和迷茫的特质。在边缘性患者面前治疗师会发现,解释是如此的苍白无力,根本无法唤起他们的心灵回应和自我内省。他们时而将治疗师奉若神明,或德才兼备,旋即可能急转直下,斥责治疗师卑鄙无耻,或软弱无力。

  治疗师作为边缘性患者的自体客体,常常会觉得力不从心或几近枯竭。这就像一个手足无措的妈妈,面对一个2岁左右的孩子——他们既拒绝帮助,又因缺乏帮助而一败涂地。

 

(三)精神病性人格

 

  精神病是一类最为严重的精神障碍,而“精神病性”一词则指严重的人格异常水平,是人格谱系的另一端。对精神病性患者实施治疗的首要问题,是难以建立治疗关系,因为他们很容易因绝望无助或不可理喻而从治疗关系中脱落出来。实际上,也的确鲜有治疗师能够凭借优良的直觉天赋和坚韧的情感毅力,对精神病性患者进行有效的干预和治疗。

  精神病性患者极其容易识别,譬如幻觉、妄想以及牵连观念,思维逻辑混乱等,这些症状对于专业工作者来说并不陌生。不过,治疗师还是需要注意两点:①应该考虑患者的精神病性症状是否属于心理应激,即是否属于“补偿性”或“反应性”精神异常,尽可能排除应激和刺激性因素的影响,才能准确诊断。②日常生活中具备精神病性人格水平的人,平时并不一定具有精神病性的症状表现,只有当他们身处某种刺激条件时,才会激发症状。或者,患者虽然目前无自杀意念,但可能受周期性死亡妄想的支配,处于生死攸关状态,因而治疗师可能面临诊断上的风险。

  从防御角度看,精神病性患者频繁使用原始的防御机制,譬如退缩、妄想性投射或内摄、歪曲、原始否认、全能控制、原始理想化或贬抑,也较常使用分裂(割裂)、重度解离、见诸行动等不成熟心理防御。这些防御机制具有“前语言”特征,是3岁前或1岁之前的婴幼儿惯用的防御机制。使用这些防御的目的是在感受到某种“莫名的恐惧”时,能够对自己产生主观层面的保护感。精神病性患者的这些恐惧可能来源于对某种超自然破坏力的幻想,这些幻想是如此地令人胆颤心惊,并且难以言说,其恐惧程度是常人难以理解的。

  在自我认同与人格整合方面,精神病性患者处在原始混沌状态,驱力发展阶段处于1岁甚至半岁之前的口欲期或口欲前期,自体与客体表象处于重叠混乱状态,本我几乎全部裸露于环境中,自我和超我缺少内化,或者只存在一个胁迫性的外在超我,当事人对其严重缺乏认同性内化,对外部世界采用吞噬(内摄)形成印象,并以妄想性投射抵御外部世界的威胁。因此,精神病性患者往往举步维艰,他们甚至不能完整地感受自己的存在,更无法感受自己满意与否,他们深陷于“自己是谁?”、“我怎么才能知道自己的确存在?”等问题中,缺乏自我体验的连续性,甚至出现碎片感。当被要求进行自我介绍时,他们往往含糊其辞、张冠李戴,甚至明显地歪曲事实。

  缺乏基本的现实检验能力是精神病性患者的主要特征,特别是在一些细枝末节事情上,能够感受到他们与现实格格不入,一些在平常人看来奇怪的观念,譬如祸不单行、福无双至,但却可能被他们奉为神明。他们也很难融入自身的文化背景,即便偶尔能够识别出情境背后的部分含义,但通常无法完整地理解,他们总是牵强附会地把自己的意愿填入其中。

  南希.麦克威廉斯列举了一个例子,曾经有一位偏执性精神病女患者,她的精神状态极不稳定,但却能对治疗师的情绪具备“神奇”的感知能力,并随即将这些感知与自己的问题联系在一起:“你看上去有点生气,肯定是因为你觉得我不是一个称职的妈妈”或者“你看上去有点厌倦,肯定是因为我上周提前5分钟离开而感到生气”。这位精神病患者在接受了几年的治疗后,才将“邪恶力量将要毁灭我,因为他们憎恨我的生活方式”修改为“我憎恨自己的生活方式”。

  精神病性患者缺乏基本的“反省能力”,他们很难认识到自己的问题,表明其认知处于极不成熟的原始状态。有人认为,这种缺陷可能与大脑缺乏编码能力有关,譬如分裂症患者缺乏抽象画思维。

  早期精神分析理论认为,精神病性患者对于现实缺乏反省,这会加剧他们面临困境时的压力,他们旷日持久地与生存恐惧作斗争,而再也无力反对现实。精神病性患者最主要的原始冲突,基本都与“存在”意识相关——生命与死亡、存在与湮没、安全与恐惧。他们的梦境充斥着触目惊心的死亡与毁灭的景象,这种“本体危机”成为永恒的主题。自我心理学强调,精神病性患者缺乏能力去区分本我、自我和超我,也无法区分观察自我与体验自我。人际及客体关系理论认为,精神病患者对内、外部体验之间的划分迷惑不清,并且依恋关系发育不良使他们容易感到现实世界危机四伏。这些理论观点都有利于我们从不同觉得了解精神病性患者的内在人格状态。

  就治疗关系中移情而言,精神病性患者极度渴望尊重与希望,并对真诚十分看重。哪怕治疗师犯了严重错误,只要属于“诚实的错误”,通过沟通,一般都能原谅。因此对于那些给予真诚诊治并格外关怀他们的治疗师,常常心存发自肺腑的感激。尽管精神病性患者容易令人望而生畏,但他们仍可能引发治疗师的正性角色响应和反移情:治疗师会被激发出强烈的拯救欲望,父母般的保护冲动,以及对患者由衷的同情与怜悯之情。面对精神病性患者,治疗师的各种负性反移情中尤其以“担忧自己被患者心理耗竭”为甚,难以承受。因此治疗师对他们往往采取“避之不及“的态度,实际上很少有人真正了解他们。


(南岛/向程)


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