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家庭治疗4:策略派家庭治疗及MRI模型

日期:2019-09-24
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(一)体系概述


  策略派家庭治疗作为家庭治疗的一个重要分支,其本身又是一个庞大的理论与技术体系。一般认为,这个分支由巴特森(Bateson)关于精神分裂症家庭的沟通理论演变而来,它包括三个不同的治疗模型,即:唐.杰克逊(Don Jackson)的MRI简短治疗模型、海利(Haley)和玛德丽(Madanes)的策略家庭治疗模型、以及米兰(Milan)小组的系统家庭治疗模型。不过,这三个模型的发展都与美国的精神研究所(MRl)开创性的临床研究工作直接相关。确切地说,这个分支的许多方法与技术运用,都得益于人类学家格雷戈里.巴特森(Gregory Bateson)和精神病学家兼催眠大师的米尔顿.埃里克森(Milton Erickson)在20世纪50年代开始的临床实践。

  1952年,巴特森由Rockefeller基金会资助,对精神病患者家庭沟通中存在的自相矛盾的“双重约束”现象进行研究,他邀请了杰.海利(Jay Haley)、约翰.威克兰德(John Weakland)、唐.杰克逊(Don Jackson)和威廉.弗莱(William Fry)加入到他的研究中来。

  1956年,巴特森正式提出双重约束理论(Double Bind Theory),他举例说:如果一位母亲嘴上对自己的宝宝说“我爱你”,同时却扭过头去不理睬孩子,这时孩子就受到了“双重约束”,从而产生无所适从的体验。其结果是,孩子在身心上严重依赖于母亲,却又无法接近母亲,无法对母亲表达出心理上的矛盾感受。如果一个人长期受到双重约束,就容易患精神分裂症。

  双重约束是家庭中的常见现象,也是造成家庭成员发狂的重要原因之一,它具有以下特征:(1)它发生于两人或多人的重要关系中;(2)这种关系是持续或重复存在的;(3)第一个指令是负性的:你必须要(或者不要)做某事,否则我会惩罚你;(4)第二个指令与第一个指令相冲突,可能是语言的也可能是非语言的,并具有潜在的惩罚和威胁性:你这样做是你自己要做,我对你没要求;(5)第三个指令是禁止逃离并要求回答,受害者会被限制在两难情境中:你别来管我,也别来要挟我!(6)一旦当事人陷入双重约束,指令是否实际出现就不重要了,因为互动中哪怕只是一丁点小的刺激,就足以引发双重约束的痛苦。

  当一个人受困于双重约束时,可能会变得困惑、分裂、怀疑一切,他们只能采取某种防御的、扭曲的态度面对所有的关系,其结果是不仅失去了解自己的能力,也失去与他人之间的真诚沟通。

  可以说,巴特森双重约束理论的提出,成为家庭治疗运动的开端,这项关于家庭沟通的研究得出对家庭治疗有重要影响的一个结论:不是别的因素,而是人们之间的多层信息交换界定了他们的关系。

  需要指出的是,巴特森的家庭治疗一开始就具有明确的人类学导向,他们的目标是观察家庭,而不是改变家庭。尽管他们涉足家庭治疗与精神病患者有关,然而不同于精神医学传统,巴特森倾向于不去改变人,而是改变关系和结构。这项研究还受催眠大师米尔顿.埃里克森的影响:因为每当治疗看似需要一个精心设计的长程计划时,埃里克森总能起到了加速作用,他的催眠师身份足以让其他的参与者相信,人可以被快速改变!其结果是大大缩短了疗程。

  埃里克森在催眠中经常使用的“反其道而行之”技术(即矛盾任务法),这也成为策略家庭治疗的一项常用技术。按此工作原理,治疗不仅不去突破阻抗,而且试图将阻抗变为“优势点”,即刻意让患者维持阻抗状态。这和催眠情形是一致的:一个催眠师不会去揭示一个人正在遭受的内心挣扎,而是布置一个反其道而行之的矛盾任务。譬如,一个人抗拒被催眠,催眠师可能会告诉那个人要努力维持清醒,不要闭眼,要抗拒闭眼,直到眼皮沉重得无法忍受。

  另一个人物——参与巴特森研究小组的唐.杰克逊(Don Jackson)——是策略家庭治疗的重要先驱,他在1958年就建立了精神研究所(MRI),并且招集了包括杰.海利在内的一批精力充沛的、具有创造性的人员开展研究。不过几年后,这些人员大都被米尔顿.埃里克森(Milton Erickson)解决问题的实用主义方法所吸引,最终形成了简短家庭治疗模型(MRI)。这种简短方法致力于识别和扰乱家庭系统的恶性循环,因为这种恶性循环表明了这样一个事实:尽管人们试图解决问题,但其做法不仅无助于问题的解决,相反正是它维持了问题的存在,或者使事情变得更为糟糕。

  1968年,杰克逊英年早逝,年仅48岁,但他给后人留下了许多珍贵学术论文,以及这个领域的带头杂志——《家庭过程》。

  在另一条战线上,巴特森的工作引起了在米兰(Milan)的几位精神分析师的关注,并对他们产生了重要影响,特别是对普拉塔(Palazzoli)、博斯科洛(Boscolo)的影响非常大,由此诞生了米兰(Milan)系统家庭治疗体系。普拉塔是一位著名的意大利女精神分析师,其专长是治疗进食障碍。由于对精神分析感到挫败,她开始发展出自己的家庭治疗方法。1967年,她领导了一个由8位精神分析师组成的小组,丢掉了精神分析治疗,转向巴特森、海利的思想。他们采取富有戏剧性的设置,开始系统家庭治疗的临床和培训工作。1971年,他们在意大利的米兰成立家庭研究中心,由此发展出了米兰系统家庭治疗模型,也称其为“米兰小组模型”。


(二)MRI简短治疗模型


  策略家庭治疗MRI简短模型的代表人物是唐.杰克逊(Don Jackson),也包括做出卓越贡献的巴特森和埃里克森所。MRI的理论基础是控制论和系统论,因此,治疗师愿意从沟通或信息反馈的角度看待问题,注重观察家庭成员之间的互动,关注信息与行为的传递与反馈,关注错误反应方式如何导致问题被正强化的。策略家庭治疗师坚定地认为,不管当事人怎么说明自己的问题,问题总会出现在互动的家庭成员的关系当中。反之,如果维持问题的错误行为减少,问题也将被解决。因此,心理治疗的首要任务是:定义问题,发现他们怎样去错误地“解决问题”。治疗师通过定义或识别沟通信息的反馈回路,力图找到支配反馈回路的人际互动规则。如此,治疗干预的重点自然是改变信息反馈回路和修改规则。

  作为策略家庭治疗的经典模型,MRI由一些并不复杂的概念、策略和干预技术构成。

1.基本工作理念

  治疗师针对家庭当下出现的问题(症状)工作,而不去关注造成问题的深层原因。也就是说,治疗的关键是家庭问题(症状)的解决而不是当事人对问题(及其无意识根源)的领悟。治疗师关注的重点是发生在治疗情景中的事情,并设计方案解决问题,而不是通过家庭成员对过往事件的讲述而做出解析。

2.定义症状

  症状即家庭系统中存在的问题,它是家庭系统成员之间未知的、不被当事人觉察了解的交流方式,它维持了系统的运行。策略家庭治疗认为,症状往往是家庭不得已、无可奈何的选择,是家庭关系的一个隐喻。作为隐喻,它通常由外部因素(如:我肚子痛)和内在因素(我感觉不受重视)两部分构成。治疗师需要让家庭成员在隐喻层面对症状进行必要的、简洁的理解,不过这并非是要对隐喻做深入的分析解读,因而有别于精神分析。

3.确定目标

  一旦定义了症状,治疗开始的第一个任务就是确定家庭治疗的目标。目标的确定是通过语言界定来实现的,其初衷是促使行为或家庭互动模式的改变。

  在确定目标过程中需要注意两点:(1)治疗师主导目标确定过程,而不是由来访家庭说了算。虽然治疗师要征询来访家庭成员为什么要来治疗,有什么需求,但治疗师最终确定目标,包括阶段目标和最终目标。(2)目标要非常明确不能含混,如果来访者对问题的陈述很含糊,治疗师就要帮助当事人将这种含糊的陈述转化为清晰而具体的陈述。例如来访者说“我们彼此相处困难”,治疗师就需要问:“你说的相处困难是指什么?”或者“如果你们相处融洽,会是个什么样子?”如果出现假定性的陈述,例如“爸爸因为妈妈的缘故不快乐”,治疗师就要澄清:“妈妈不快乐是怎样表现的?”、“这是妈妈告诉你的呢,还是你自己观察得出的这个结论?”等等。

4.会谈注意事项

  总之,治疗师对治疗情景中出现的含糊而不明确的陈述,需要澄清并具体化。不仅限于“具体化”,家庭会谈还要遵循一些基本的沟通规则,譬如:(1)治疗师要直截了当地担任导师(一个指导者和权威,而不是一个共情者或谦恭的倾听者);(2)要求每一位家庭成员只能使用第一人称(我)来讲述自己的想法和感受,不得使用“我们”这样的词,当出现“我们”之类的含有结盟意图的陈述时,治疗师需要立即做出澄清和干预;(3)会谈中,不被认可的价值观就不能被当着普遍化事实来陈述,如果发现成员有普遍化的价值观陈述(譬如,“我们觉得钱不是万能的,并不能解决问题”,就是一个普遍化得价值观陈述),治疗师应该马上予以确认是否为其他的成员所认可;(4)鼓励家庭成员之间的直接对话,而不是好像在跟所有人讲话或者只是在对治疗师讲话,避免有家庭成员被忽视或者被排挤在会谈之外。

5.公理与规则

  公理即无需证明的道理。策略派家庭治疗认为沟通无处不在,这就是公理之一。涉及沟通的公理很多,譬如:人们总在沟通,拒绝沟通是一种用愤怒的方式在沟通;沟通往往是不自觉地发生的,也就是说,一般是在缺乏双方的理解下进行的。

  还有一些公理也非常重要,策略家庭治疗师相信,家庭成员之间传递的所有的信息都有“报告”和“命令”两种功能。譬如,母亲在儿子面前“抹眼泪”,可能传递了“你爸让我受苦”这样的信息,同时隐含了“你必须照顾我”这样的命令或要求。一个命令之所以起作用,是因为它符合家庭成员之间的互动规则,这种规则一般而言是“潜规则”,需要仔细观察才能了解。潜规则之所以存在,症状之所以续存,都是基于“家庭系统的动态平衡”的需要。

6.正向反馈圈

  一旦界定了问题和目标,MRI治疗师就要探询那些维持问题长期存在的原因,这些原因通常是家庭针对已有问题的“解决方法”。一般来说,使问题持续存在的所谓解决方法,可以分为以下三类:(1)否定或回避,即简单地否定显而易见的问题,放弃采取必要的行动。譬如,儿子在婚恋及职业上一直存在适应性困难,母亲却视而不见,父亲则漠不关心,当儿子遭遇了一次重大挫折后,不得不向母亲报告真实情形时,母亲却说:“其实我早就知道你有此结局!”就是一个否定问题的例证。(2)不恰当行动,家庭努力去解决一件原本不是问题的“问题”,通常表现为采取了不必要的行动。例如:父母因发现孩子手淫而批评孩子,或者威逼孩子去接受心理咨询。(3)无效方法,即努力去解决一个问题,但解决方式基于一个错误的理解,因此是无效的,并可能使问题在一个错误的水平上重复。例如:丈夫试图用给妻子更多的钱来平息妻子的抱怨,但妻子需要的是情感关怀和陪伴;孩子调皮捣蛋是为了引发父亲的愤怒,而父亲却每每因此而大发雷霆。


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  循环或重复错误的、无效的解决方式维持了问题的存在,甚至加重了问题的程度。家庭成员一般都明白事理,知道问题在哪里,但总是用错误的方式解决问题。为什么?因为症状(错误解决方式)的功能,是维持一个家庭系统的动态平衡。譬如,前面那位“抹眼泪”母亲的命令之所以有效,是因为这个家庭系统存在“以子代父”的潜规则,儿子代替父亲去安抚母亲,是家庭系统动力所在。

7.改变与重构

  首先要区分一级改变与二级改变。如果我们只是改变了症状或问题,叫做一级改变,只有改变了人际互动的规则,才是二级改变。家庭的困难在于,家庭成员明白自己采用了错误的问题解决方式,也知道这些行为的后果,但却无力改变错误。这是为什么呢?因为症状(错误解决方式)的背后是规则,是一个家庭系统的动态平衡。因此,治疗师只有采用必要的技术手段来改变规则,才能破除维持问题的正向反馈圈。其中,对问题再定义或重构,便是一项重要的技术,同时运用矛盾任务、表演与假装等技术,促成规则的改变。在这几项干预技术中,问题再定义是改变的核心。

  治疗性改变的基本任务是:(1)说明正向反馈圈的存在,是这个怪圈维持了问题;(2)布置支持现有互动规则的矛盾任务;(3)发现新的方法来改变规则。

8.问题再定义

  问题再定义即对问题的重构,它是用以改变家庭看待事物的认知的一种方法。同样一件事情和行为,因我们看待它们的角度和深度不同,使人产生不同的看法和感受,并导致人们作出不同的行为反应。

  再定义可分为“积极再定义”和“消极再定义”两种。所谓积极再定义,即针对家庭成员消极的、破坏性的行为或问题,赋予某种积极的意义。譬如,在一个控制性的家庭管教模式中,孩子的厌学、生病行为,可以被看成是孩子独立愿望的极端表达;丈夫经常对妻子大发脾气,可以看成是丈夫对妻子十分在意,想借此赢得妻子的尊重,或者是试图与之保持亲密接触的无奈之举。所谓消极再定义,即对家庭中看似积极的行为或问题解决方法,重新赋予它消极的意义。譬如,不放心孩子及过度保护孩子,在父母看来,他们之所以这样做是为了保障孩子安全,是为了孩子好。治疗师利用一些具体的事例和分析,将父母认为是“好的”行为再定义为是对孩子自我发展能力的“限制”和“阻碍”,并导致了孩子对父母的反抗。

9.直接任务

  直接任务即直接的建议与督促行动。其前提是,治疗师所布置的任务是家庭可以接受的。譬如:父母对女儿常去的河边有些紧张不安,就让父母一起先去河边体验体验。这个任务意在改变因担心女儿的安全而形成的互动规则,而不是直接纠正父母的错误行为。不过,布置直接任务时,治疗师一般不会明确说明。某些情况下,直接任务也包括布置一些“象征性”的任务。譬如在一个“女儿”替代“母亲”或“母女共生”的家庭,可能存在一个经济上女儿与母亲的界限模糊,治疗可能仅仅是要求女儿自己为自己开设一个独立的账户,来增强女儿的自主性,与母亲划清界限,象征性地解决“边界不清”的问题。

10.矛盾任务

  治疗师要求家庭不做希望家庭去做的事情,譬如不去改变错误,而让家庭成员做一些与常识背道而驰的事情,这种违反“直觉”和“常理”的技术被称作“反其道而行之”的干预。

  譬如,一对年轻的夫妇,父母对待他们像对待小孩一样,深度卷入他们的生活,为他们做所有的事情,为此他们感到很烦恼。尽管他们有足够多的收入来打理生活开支,但是父母还是继续给他们经济资助,甚至连水电费、洗发美容的费用也为他们支付。策略家庭治疗帮助他们解决这一问题的方法,不是试图让父母放弃帮助或者教会他们怎样拒绝父母,而是让他们接受父母的帮助,并且变得更没有独立能力和边界。治疗师要求这对夫妇不拒绝父母的任何帮助,并在父母面前表现出无助和依赖。经过一段时间之后,他们的父母开始感到反感、厌恶,终于决定不再管他们的事情了。

  矛盾任务法适用于对治疗“抵抗较大”的家庭。不过,当布置矛盾任务时,来访的家庭成员可能会感到迷惑,不明白为什么治疗师不要求他们改变错误行为。这时,治疗师一定要自信,并且要用一个“好的动机解释”去鼓励继续一个“错误的行为”,把症状评价为对家庭有利,譬如:愤怒被评价为爱;痛苦被评价为自我牺牲;疏远被评价为“强化接近”等等。这种刻意进行的“再评价”(又被称之为积极赋义)是技术操作的关键。在此基础上,治疗师为家庭给出建议,鼓励大家继续作过去一直在作的(错误的)事情,吵架的还是继续吵,纠缠的可以继续纠缠,愤怒的继续发脾气等等。不过请注意,治疗师不要承诺这样会带来关系的改善,更不能有讥讽的态度,治疗师需要表达出对家庭的关心、善意和尊重。

  当家庭因无法维持矛盾任务状态而发生良性改变之后(其实这正是治疗师所期待的),治疗师对他们的改变应该表现出有些惊讶,但需要立即表示这正是自己希望出现的改变。

11.表演与假装

  与矛盾任务法相匹配的最常见的一个技术手段是表演症状,即让来访的家庭继续“假装”或者“美化”这个他们曾经抱怨的行为。譬如,如果家庭中的男孩不时有“逃学”行为,那么治疗师就让这个男孩在设定的某一天或者按设定的频率故意逃学,不去学校。如果孩子的问题是经常表现出莫名其妙发脾气,就让他的家人鼓励他发作坏脾气,不去批评教育,并且要求孩子在设定的时间或频率向他讨厌的家人发脾气。治疗师使用表演与假装这一技术时,常常需要一个积极赋义(积极再定义)来支持这种建议,譬如,治疗师可能会告诉一个男孩:如果他继续表现出沮丧,就是在“帮助”他的母亲,因为每当你沮丧无助时,妈妈总因为你需要她的帮助而觉得特别有价值,所以你表现出悲观沮丧,是救助妈妈,是爱的表现。

  治疗师要求家庭成员进行表演与假装,不一定全部是基于矛盾任务法。某些场合下,治疗师让家庭成员表演某个症状,复原某个冲突的家庭关系场景,可能是希望这样的表演能揭示出家庭系统中现有的人际互动模式,是对家庭问题(症状)的活现。

12.保持中立

  尽管策略派家庭治疗师处于权威位置,但仍要避免陷入“独裁者”角色,治疗师低调、平等的姿态有利于降低来访家庭的焦虑和抵抗。不仅如此,治疗师应保持中立。这里的“中立”概念可以从两个方面来把握:(1)传统的巴特森意义上的中立指MRI治疗师不持立场,避免被卷入到家庭内部的冲突中,避免在冲突中“选边站”或者与某一方“结盟”,避免参与来访者家庭成员之间的权力斗争。不过,这种态度曾被质疑为“不作为”和“纵容暴行”。因此,(2)经米兰小组改造后的中立概念,不再要求治疗师不持立场,而是鼓励以“多立场”而不是“无立场”的角色进入家庭。治疗师的这种态度也可称之为“多边结盟”,它并非指治疗师通过赞成一方来反对另一方,而是同时认同和理解各方不同的、甚至完全相反的立场。

  赋予多立场意涵的“中立”姿态,作为一个护身符,使治疗师有能力接纳家庭成员的不同要求,穿越家庭关系冲突而不至于跌入陷阱,这也有效地降低了因治疗师的进入而导致家庭关系恶化的风险。


(三)技术运用及设置


  不同理论背景、不同历史时期的治疗师,尝试从不同的角度进入并研究家庭治疗,因此具体操作层面,不同的策略派治疗师对家庭问题有不同的理解与关注。不过,他们共有的理论基石仍然是系统论与控制论,并无一例外地强调沟通过程中的信息传递。

  巴特森不仅以系统论、控制论来研究家庭,而且习惯于从博弈的角度理解问题。据说,他最初之所以对“双重约束”感兴趣,就是得知当早期计算机面临一个逻辑悖论诸如“这个机器里所有的陈述都是假的”论断时,计算机就会进入“是”与“否”之间无休止的病态往复摇摆(《米兰系统式家庭治疗》p2)。受巴特森思想的影响,米兰小组曾把治疗性相遇(encounter)表述为“秘密的战斗”、“被否认的结盟”、“行动”、“反击”、“对抗升级”、“战斗”和“计策”,(《米兰系统式家庭治疗》p4)这些语言多半是受到上世纪五、六十年代冷战思维的影响。因此最初米兰小组的家庭治疗讨论,感觉就像是在召开一个作战会议。

  海利(Haley)和玛德丽(Madanes)的工作方法有所不同,他们关注症状的功能,关注改善家庭的权力等级、结盟与边界问题,以此防止功能不良的反馈回路的出现。当面对来访的家庭时,海利(Haley)十分注重与家庭建立信任关系,治疗时间设置可长可短,其工作重点是:(1)确定家庭面临的问题,并讨论家庭为解决此问题所做的努力和尝试;(2)询问家庭成员,如果“此问题现在还不解决”会有什么消极后果;(3)为家庭直接布置易于接受、可完成的活动或作业;(4)利用治疗师的权威角色让家庭服从安排和指导。玛德丽(Madanes)从“爱与暴力”角度理解问题,致力于抑郁、焦虑、饮食障碍、物质滥用、冷漠、思维紊乱、乱伦、虐待等具体问题的考察。

  米兰(Milan)小组在家庭治疗研究中,逐步完善了Milan系统模型,主要贡献者有塞尔维尼(Selvini)、博斯科洛(Boscolo)、朱利安娜.普拉塔(Giuliana)和切钦(Cecchin),这一模型的诞生有两个重要前提:一是从根本上放弃了心理动力取向的病理观,他们不把个体作为“病理载体”来聚焦,而是转向了关系;二是发展并完善了“循环提问”技术。Milan小组坚信,如果家庭的人际互动模式改变了,问题行为就会随之改变。尽管Milan小组遵循控制论、结构主义和机能主义的立场,其早期探索较好的体现了巴特森的思想,但因“循环提问”技术的运用,使得这一分支的策略家庭治疗,显示出与早期“策略式”完全不同的创造性风格。(关于循环提问技术,我将另做专题讲解。)

  到目前为止,策略派家庭治疗不再是某单一疗法的代名词,而是指运用于处理家庭问题的一个庞大的理论与治疗方法体系。

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  策略派家庭治疗具有与个案咨询完全不同的、独特的技术设置,治疗师不仅同时面对全体家庭成员进行工作,而且治疗师并非由某一个人来担任,而是由多人组成的一个治疗小组。从上个世纪50年代巴特森研究精神病人家庭中存在的“双重约束”现象开始,策略家庭治疗工作就是一项集体活动,即:治疗采取小组,分“会谈”和“观察”两个角色、共同讨论合作进行。最开始小组按“两对男女搭配”方式组建,其中一对进行家庭会谈的时候,另一对则留在单面镜后面作为观察者。这个设置后来被Milan小组改为一男一女的二人组合:由一位治疗师和家庭成员围坐治疗室进行会谈,另一位作为督导(有时也由多位学员参与)留在单面镜后观察。

  策略派家庭治疗按照标准化步骤进行工作,一次家庭治疗访谈大约需要2小时。MRI简短治疗模型一般按6阶段设计治疗进程:(1)向来访家庭介绍治疗的组织结构;(2)询问家庭存在的问题并对问题进行界定;(3)评估维持或加重问题存在的行为和因素;(4)设定治疗目标;(5)设计干预方案并进行干预;(6)终止治疗。

  Milan小组一般按照5个步骤进行一次治疗会谈:(1)会谈前(两位治疗师与家庭见面,收集相关情况,提出一个关于家庭所呈现问题的初始假设);(2)会谈(第一部分会谈,验证、修改初始假设);(3)会谈间隙(休息、会谈者和观察者谈论,形成共识,确定干预策略);(4)干预(第二部分会谈,向家庭传达干预意见);(5)会谈后(讨论、评估,计划下一次会谈,或者结束治疗)。

  Milan小组在开始阶段,设定对来访家庭进行10次访谈,后来摒弃了这一规则,改为依据特定案例进行访谈安排。由于一次会谈所确定的治疗干预措施需要实施一段时间才能呈现出改变的迹象,因此,每次家庭访谈的时间间隔也由最初的一个星期延长到一个月。


(南岛/黑风)


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