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进食障碍(暴食-厌食症)的临床表征

日期:2020-06-19
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  进食障碍是一组与进食有关的心理疾患,我们一般用“贪食-厌食”来描述。之所以在前面加上“神经性”一词,譬如神经性厌食、神经性贪食,是想以此表明进食行为“难以自控”这一临床特征。

  神经性进食障碍属于心理障碍,其传统范围包括“厌食”和“贪食”两类。不过有越来越多的证据表明,一些相对单纯的、非典型的进食异常诸如“暴食”现象,也包含了个性、情绪、驱力等心理因素,属于与进食相关的心理问题。所以我们在“厌食”和“贪食”之外,增加了“暴食障碍”作为第三个类别,只是它目前还没有被DSM体系完全纳入进食障碍的范畴。

  患有进食障碍的个体很多,从某某著名主持人、演艺明星到普通个体,我们身边那些已经“很瘦了”却仍然极度追求“骨感美”和“节食瘦身”的人,大都存在秘而不宣的进食相关问题。据说,已故的英国王妃戴安娜在20岁就患有进食障碍——神经性贪食症,查尔斯王子因此经常指责戴安娜的体重问题。随着时间的推移,查尔斯越来越疏远她,直到正式离婚,戴安娜才停止暴食和催吐行为。

  相对于贪食症,神经性厌食症更为普遍,临床表征也更为复杂。但是,不论是贪食还是厌食,都有一个共同特征,即:当事人强烈地、神经质地害怕体重增加或长胖,极端追求苗条、骨感,甚至达到致命的程度。

  除厌食、贪食、暴食之外,“肥胖症”也是可以观察到的临床现象,尽管还没有将其正式列入进食障碍范畴,但其紊乱的进食方式,仍然与心理因素密切相关。


1.神经性厌食症


  这里首先需要解释一下“神经性”这个词的意义。从字面上理解,神经性厌食指因神经兴奋而引发的食欲不振,这是生物医学解释。

  从心理动力学角度说,“神经性”专指那些不受理性意识(观念)支配控制的无意识冲动。因此可以说,厌食问题不是简单的认知问题,而是一种当事人无法自控的非理性行为。

  神经性厌食患者为什么要厌食?除了害怕自己体重增加之外,根本性的内在态度是禁欲,即禁止对自己的食欲以及与此相关的欲望提供满足。可以说,极端的禁食或“禁欲性拒食”是厌食症的基本症状表现。

  神经性厌食症是一种古老的疾病。最早发现这一现象并作出医疗记录的是一个叫理查德.莫坦(Richard Morton,1689)的人,而将这个临床症状命名为“神经性厌食障碍”的则是法国巴黎的查尔斯.拉赛格爵士。到了1888年,伽尔医生在一本著作中描述了一位14岁的女孩:“毫无缘由地表示厌恶食物,……除了一杯茶或咖啡外,她拒绝进食任何东西”。直到按照医生的要求,每隔几个小时吃点清淡的食物,病人才逐渐有所好转。

  由此可见,对于神经性厌食,人类在很早之前就有详细的观察和诊断,只是对于其病理或致病因素,至今未能形成令人信服的理论。


DSM-IV-TR神经性厌食的诊断标准:

(1)拒绝维持符合资深年龄和身高的正常体重(例如,低于正常体重15%以上)。

(2)极端害怕体重增加或变胖,尽管体重其实已经偏低了。

(3)存在对自己身体、体型的歪曲认知。

(4)女性至少连续三个月停经。对男性而言是性欲和睾酮水平降低。


  根据厌食症患者控制体重的方法不同,可以进一步分为两小类,即:①限制型和②暴食/催吐型。限制型患者通过限制进食来控制体重,而暴食/催吐型患者则会在某一时段打破对食物的抑制,出现(特定时间或特定情境下)暴食行为,他们会毫无节制地吃下远比一般人多得多的食物。

  暴食之后紧接着就是催吐,催吐方法包括自发诱导呕吐、滥用轻泄剂、利尿剂和灌肠剂等等。据临床统计,在神经性厌食症患者中,大约有30-50%的患者先是限制型,之后由限制型转变为暴食/催吐型。

  需要提示的是,虽然神经性厌食症患者看起来瘦得可怜、衰弱无比,甚至令人心酸,但他们一般都会拒绝承认这是个问题,因为他们对进食和胖瘦问题抱有独特的价值观。特别是那些“限制型”厌食者,他们并不认为瘦有什么不好。因此,和这类患者去讨论胖瘦的好坏问题,常常是没有任何成效的。

  不过,这并非说厌食症患者不在乎社会评价。实际上,当事人为了避免被别人议论而陷入烦恼,可能会故意穿宽松的衣服,或者在衣服里面裹上或填充一些让自己显得壮实丰满的物体,以此掩盖极其瘦弱的形体。

  但是,从自我评价角度说,厌食者并不认为“骨瘦如柴”是什么缺点,相反他们会为自己的成功减肥而感到骄傲,并且可能因为“很瘦”而得到来自其他厌食者的敬佩。严重的神经性厌食症患者可能抱有一种极端的生活信念,他们觉得能“死于饥饿”才是真正意义上的“成功”。正因如此,有统计资料显示,在15-24岁这一年龄段,神经性厌食症的女性死亡率比普通女性的死亡率高12倍。


案例:两种不同的神经性厌食症


【1】限制型

  王小花,15岁的初中女生,小学阶段之前的体重正常,身体发育正常。大概从11岁开始出现体重下降,先后看过好几位儿科医生和肝肠内科医生,均未查出生理方面的病因,后由一名内科医生转介给心理专家,接受心理治疗。

  女孩王小花非常关心自己的体重,觉得自己太胖,每天都会称重,如果体重没有减轻,就会减少进食量。在过去的两年多时间,她减重了25斤,现在身高1.62米,体重不足75斤。尽管这已经算是很瘦了,但她坚持认为自己很胖。她的父母只好绝望地将电子秤扔掉。她不能继续方便地称重了,但仍然坚持不懈地拒绝摄入高热量食物,以此来间接控制自己的体重。

  除此之外,王小花有过分追求干净、整洁的习惯。除母亲之外,她不允许其他人接触她的床单及用品。在学校,她不结交朋友,认为别人“很脏”。如果有人不小心碰到她了,会感到极度不安。她做事情需按照严格的程式进行,对此经常陷入焦虑并且效率低下。每当遇到重要的活动,为避免“万一之疏漏”,她会提前几天做准备,甚至在一个晚上每隔2小时起床一次,为第二天的活动逐一检查。


【2】暴食/催吐型

  蒋小帅,男,22岁的艺演团体专业演员,毕业于某某音乐学院的舞蹈专业,目前和父母一起居住生活。

  他从小就学习舞蹈,包括学习芭蕾,14岁时就是当地小有名气的舞蹈演员。从19岁开始,蒋小帅出现暴食行为,然后自发诱导呕吐。暴食时他可以吃几十个蛋糕、五六盒冰激凌。不过,大多数情况下贪吃甜食,偶尔也会狂吃火锅、烧烤等。一般情况下,蒋小帅会在父母睡觉后半夜起来大吃大喝,然后催吐。他1.78米的身高,体重只有115斤,但他认为自己太胖,不好看,试图努力将体重稳定控制在100斤以内。因为节食瘦身暴食催吐,蒋小帅渐渐体力不济,已经不能完成最低限度的演出任务了。因此,他在母亲的陪同下接受心理治疗。

  除暴食/催吐之外,蒋小帅总在暴食与催吐、素食与荤食之间纠结,一方面是对大鱼大肉的渴望,另一方面是对素食主义的认同,认为自己不应该吃肉、吃鸡蛋。在过去的4年时间里,蒋小帅尽量避免在他人面前进食,因为当众进食会让他觉得自己的吃相不好看,由此对他的人际交往也带来许多限制


2.神经性贪食症、暴食障碍


  神经性贪食症与厌食症不同,它以“频繁地暴食发作”为主要特征。当事人在特定的时间内,可以吃下比正常人多得多的食物,譬如一次性吃掉4-5升的冰淇淋,10多块大月饼。暴食行为发生时,当事人会完全无法自控地吃东西,似乎被某种神秘的力量控制,无法自控地停下来。

  暴食之后会怎么样呢?催吐!为了防止长胖,当事人会反复采取不恰当的呕吐行为:一是自发诱导性呕吐(催吐),二是大量消耗性运动。这是因为,神经性贪食患者他们大都对自己的体重、体像的评价很低,不接纳甚至厌恶。因此,一些贪食症患者可能使用甲状腺药物来增加代谢率,以此控制自己的日益增加的体重。

  前面说过,神经性厌食和神经性贪食的共同点,都是极度害怕肥胖或长胖,这一点非常重要。但两者的区别在于,典型的贪食症患者一般体重正常,或者偏胖,少数贪食症患者可能严重肥胖。

  贪食症患者的症状发展,一般会经历这样的过程:开始的阶段,他们希望自己更苗条,所以会限制饮食,或者通过节食来限制热量摄入。一段时间之后,节食的决心慢慢动摇,患者开始吃“被禁止的食物”,这些食物通常包括:零食甜点、薯片、比萨、蛋糕、冰淇淋、巧克力、火锅等。暴食之后,为了补偿,他们开始催吐、禁食、过量运动,或者服用泻药。尽管他们对自己的暴食行为极度厌恶,但催吐行为似乎可以缓解对长胖的恐惧,达成一种平衡。

  贪食症患者的催吐行为是普遍现象。一项临床资料显示,大概有近80%的贪食症患者有催吐行为,只有20%的患者会通过禁食或锻炼来抵消暴食对体重的影响。

  从情感体验层面考察,厌食症患者总是漠视自己行为的严重性,对自己虚弱的身体毫不在意,他们防御的主要是外部(别人)的评价而不是内心冲突。相反,贪食症患者总是陷入羞愧、内疚和自嘲等内心冲突之中,同时也伴随有对外部评价的恐惧。他们很难讲内心痛苦告知他人,努力隐瞒内心的体验,并且每天与暴食冲动做痛苦的斗争。其结果是,他们经常遭受失败并且变得肥胖无比。

  最后,与神经性贪食症相似的是“暴食障碍”,简称BED,是一种非典型的进食障碍。目前,BED并未被列入DSM体系的正式诊断,而仅仅作为一种未经确认的进食问题放在附录中。

  需要澄清的是,暴食障碍(BED)与神经性贪食症的症状相当,区别在于:暴食患者不会规律性地采取任何形式的“补偿”行为来限制自己的体重增长。也就是说,他们不会进行催吐,也不会服用泻药,或者选择超量运动。他们似乎并未陷入因饮食而导致的内心冲突之中。他们的困难也许在于,由于长期的暴食和体重超标而导致的各种生理指标异常,以及因肥胖而带来的相关人际交往困难。

  神经性厌食症、神经性贪食症和暴食障碍,在临床表征上存在着明显的、或者细微的差异。在下面这张图表中,对这三种进食相关障碍的临床表征进行了概括,供大家在临床诊断中参考。


神经性厌食暴食临床特征.png


3.病因及病理假设


  神经性厌食症、神经性贪食症,常常被视为是与“强迫”有关的临床现象。我们或者可以将其看成是强迫症的一个亚型,或者说它与强迫症属于“共病”范畴。

  就我自己的治疗经验而言,我倾向于同意这一观点,即:无论是神经性厌食还是神经性贪食,都可以视为是与“原始强迫”相关的临床表征:神经性贪食症像是强迫症的症状,而神经性厌食症则更像是强迫型人格问题。

  在这里,与其说我们要讨论进食障碍的病因,还不如说要谈谈病理假设。假设仅仅是假设,是一种主观建构,需要更多的临床证据。因为到目前为止,关于进食障碍,我们并没有形成一个具有普识性的病例假设或病因学说。

  首先是生物学因素研究。人们发现,厌食症和贪食症都有一定程度的家庭疾病流传特征,即症状的代际传递。至于为什么有这种传递现象,家庭流传病调查无法提供结论,人们试图通过“双胞胎”和“亲生-收养”的对比,来确定遗传、环境因素的影响。令人遗憾的是,这些研究并没有得出确定性的结论证明基因遗传对进食障碍的影响。也就是说,人们并不清楚基因遗传在进食障碍中扮演怎样的角色。

  对此相对有说服力的,是另外两个理论假设:一是设定点理论;二是血清素研究。

  设定点理论认为,我们的身体有一个确定的倾向,即设定一个基准体重,并用“饥饿”来调节是否需要进食。如果我们的体重低于“设定点”体重,饥饿感就会提醒我们进食,增加体重。相反,则会保持节食状态,以减轻体重。

  由此可以推演,神经性厌食症以及神经性贪食症患者的问题,不是他们对食物没有欲望,而是“设定点”出了问题。其中,慢性节食是处理饥饿感的主要手段。一个人因为慢性节食,慢慢地对饥饿的敏感体验就会消失,他们变得对食物没有兴趣。或者相反,出现“无法控制”的进食冲动。

  血清素的研究得出另一种结论。研究者相信,作为一种神经递质,血清素可以调节食欲和进食行为,这在强迫思维和心境障碍(抑郁)的研究中,也得到一定程度的印证。研究者发现,5-HIAA是血清素中最重要的代谢物质,它在低体重患者体内以及暴食者身上,指标都比较低。由此有人断定它与进食障碍有关。

  不过这项研究并不能说明血清素低就是致病因素。作为一项生理指标,血清素的高低可能只是简单地反映了患者各种厌食、贪食等问题行为的不良后果而已。

  将致病因素转向“以瘦为美”的社会文化背景,我们可以发现,以瘦为美、追求骨感美也许是重要的外部文化环境因素,这种“以瘦为美”也是青春期审美的重要特征。这种审美取向可能导致人们将“苗条理想化”和对“体像”产生过度扭曲的审美认知。

  从事临床工作的心理专家还是坚持认为,导致进食障碍的根本性的原因,来自家庭环境及养育者。

  精神分析关于原生家庭养育环境和养育模式的研究发现,来自母亲的强势的、侵入性的、独断专横的、控制的、(在表达情感情绪方面)矛盾混乱的家庭养育环境,可能是导致进食障碍的主要心理创伤因素。

  个案资料显示,大多数神经性厌食症患者的症状发展路径是:患病前(通常在儿童阶段)是顺从和完美主义的人格状态,与家庭的规则和父母的管控匹配良好。到了青春期的某个年龄,孩子开始“造反”,并在情感和行为上试图推翻一直主导自己生活的、来自父母的压迫性力量,但这通常并不成功。于是,当事人通过禁食障碍相关的“症状”来顽固而无情无义地保持对某种“自立地位”的想象。

  美国一位著名精神病学家希尔德.布鲁克,在1986年去世后,发表了她关于神经性厌食症的文章。她在文中认为,神经性厌食症患者为了掩盖尚未充分发展起来的、未定型的、不一样的乃至独特的自我意识,往往试图采用特别的、甚至激烈的方式达到目的。这里我要替患者再加上一句无意识独白:“我什么都说了不算,但我——,我总能自主决定进食和呕吐,这个,你们管不着!”

  对进食障碍的治疗,可以采取生物医学模式,也可以采用心理治疗模式,不过总的来说手段并不多。

  根据精神医疗机构的经验,抗抑郁药物对某些神经性贪食症患者有效,CBT也是较为普遍的干预手段,大约有50左右的患者通过接受CBT治疗计划而得到改善,内容包括膳食计划、营养计划、教导患者有规律进食、结束暴食-催吐模式等。除此之外,中、长程精神分析对于改善进食障碍个体的内在人格状态有显著的成效,系统家庭治疗在治疗厌食症患者方面,也是可以尝试的重要选项。


(南岛/向程)


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