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认识强迫症

日期:2021-01-23
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  强迫症是一组以“强迫观念”和“强迫行为”为基本特征的神经症性障碍。这里的“强迫观念”是指以刻板形式反复进入患者意识领域的想象、表象和意向,这里的“意向”则指伴随想象的冲动,这些想象与意向对于患者现实生活来说是没有意义的、不必要的或多余的,患者很想摆脱但又无能为力,因而十分苦恼。

  其中,与现实不匹配的(因而被认为不合理)、持续的、反复的侵入性想象、表象和冲动是困扰患者的主体症状,而强迫行为表现为反复出现的刻板行为或仪式动作,(按传统的观点)它是患者屈从于强迫观念、意向力求减轻内心焦虑的结果。

  强迫行为不仅包括那些公开的、外显的重复动作(譬如反复洗手、检查或整理),也包括一些隐蔽的心理活动(包括计数、祈祷或默念某些单词)。关于强迫观念与强迫行为的关系,临床上不断有新的认识:强迫行为可以不依附于强迫观念而存在,这些行为有可能作为独立的症状表现出来,而并非一定是对强迫观念的屈从或付诸行动。

  强迫观念和强迫行为的临床表现十分丰富,表现各异。

  强迫观念包括:强迫思想(强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫联想、强迫表象、强迫回忆;强迫情绪,譬如担心自己受到某种有毒物的污染,或者对某种东西感到厌恶;强迫意向,譬如患者反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈冲动,譬如从高楼上跳下来,但却不能通过努力控制自己而获得解脱。

  强迫观念通常涉及各类不同的主题,最常见的有对污染物的恐惧、害怕伤害自己或他人、担心自己的长相(部位)不对称、病态怀疑等。某些情况下,可能存在关于暴力或攻击的强迫观念。譬如一位妻子认为自己可能会毒死自己的丈夫或孩子;一位女儿经常想象把自己的母亲退下楼梯。虽然这样的强迫意向很少被付诸行动,但却让当事人备受折磨。

  强迫行为也有诸多表现,譬如:强迫检查、强迫清洗、强迫询问、强迫排序和计数、强迫性仪式动作、强迫性迟缓(拖延症)等。

  根据DSM-IV-TR标准,强迫症必须符合以下诊断:

  A.强迫(观念)或冲动(行为),其中,强迫定义符合以下4条标准:

  (1)反复的、持续的思维、冲动或想象,时常侵入性地出现并引起明显的焦虑;

  (2)这些思维、冲动或想象,并非是对真实生活问题的过分担忧;

  (3)患者试图忽视或压抑这些观念,或者通过其他观念或行为来抵消这些观念;

  (4)个体认识到其强迫观念是自己的心理产物。

  冲动(行为)的定义如下:

  (1)重复性行为(洗手、强迫基数或检查)或精神活动(祈祷、数数等),患者通常受到某种强迫观念或固定观念的驱使而从事一些强迫行为;

  (2)个体防止或减少苦恼或阻止一些恐惧事件及情境而表现出强迫行为或观念。

  B.个体至少认识到自身的强迫观念或冲动行为是过度且不合理的,对症状的不合理性有一定的自知力。

  C.强迫或冲动引起明显的苦恼,并耗费大量的时间和精力(每天至少1小时以上)或严重妨碍其正常的学习、生活和工作。

  强迫症的流行率远远高于人们的预期,据美国1998年的一项大规模的流行病学调查,强迫症的一年期流行率是1.6%,终生流行率是2.5%。大多数强迫症起病于青春中、后期或成年早期,但也少量存在于儿童中,通常男孩比女孩更为常见。

  大多数患者的强迫症发作会越来越频繁,而且持续时间很长,期间的症状表现会有发展演化,时有起伏波动。一项统计表明,强迫观念常常与强迫行为并存。在接受治疗的强迫症患者中,既有强迫观念又有强迫行为的占90%,如果将强迫计数这种心理仪式也算做强迫行为的话,这个比例会上升到98%。

  尽管强迫症的各种症状表现各不相同,但它比人们想象的更具有“同质性”。这种同质性表现为:

  (1)焦虑是情感性的症状(某些原发性的强迫性迟缓除外);

  (2)强迫行为通常能缓解焦虑,至少短时间内是有效的;

  (3)几乎所有的强迫症患者都害怕某些恐怖的事情会发生在自己或与其相关的他人身上,而自己应对此事负责。这种“万一有什么……”的认知模式是其典型逻辑:即便那件可怕的事情只有百万分之一的可能性,他们仍然相信这件事情一定或就会发生在自己身上。对危险的不切实际的判断似乎是强迫症的一个重要的特征。

  强迫症经常与其他精神障碍共病,临床上容易出现混淆,造成诊断困难。最常见的是与抑郁症共病,大约有67%的强迫症患者可能在某一个人生阶段会患上重度抑郁,由于长期强迫症的影响令人疲惫不堪,因而陷入抑郁也就不足为奇。强迫症也经常与焦虑障碍共病,最常见的有社交恐惧、惊恐发作、广泛性焦虑和特定对象恐惧症。另外,强迫症患者可能还存在人格障碍,大约有25%的强迫症患者同时符合依附型人格或回避型人格障碍的诊断标准。

  关于强迫症的心理病例观点有很多,下面我列举一些要点供临床诊治中参考:

  1.强迫症与肛欲期创伤

  弗洛伊德认为,力比多固着于1.5-3.0岁的肛欲期是强迫症的心理根源。在肛欲期这个阶段,儿童从排便中获得快感,这既是一种生理释放,也是一种创造性行为,因为排泄物是儿童献给这个世界的第一份礼物:“妈妈,看我做了什么?”父母对孩子排泄行为的态度,决定了孩子对自我的态度。如果父母拒绝接纳孩子的排泄,担心排泄物弄脏衣物,过分苛刻地进行大小便训练,孩子就会对自己的表现感到内疚、苛责和羞耻,从而倾向于努力压抑甚至隔离自己的排泄冲动,形成最早的完美主义的自我要求。

  2.强迫症的三要素

  三要素即:完美主义自我要求、超我对本我的拒绝、高压力的外部生活情境。从动力学角度理解,几乎所有的强迫症患者在某些方面对自己都持有极为苛刻的、完美的自我要求,他们不允许自己犯错,特别是当面临高压力的学习或工作环境时,症状会明显加重。这种来自内心的道德稽查力量十分强大,以至于包括一些本我的最基本的要求(譬如只是让自己放松一下)都不被超我所接纳。面对强大的超我,患者难以感知本我的冲动。就防御的角度说,强迫症患者频繁使用“情感隔离”心理机制,来防御可能包含有性与攻击性的冲动。因此,强迫者脑海里存在的是理智、程序与逻辑,几乎无法在感受和体验层面和他人对话。

  3.强迫症状的象征性

  强迫症状对当事人而言是有意义的,具有不可忽略的精神(心理)价值。在神经症性症状中,强迫症的症状是最典型的符号性或象征性的无意识表征,这是患者强大的超我观念对无意识冲动进行过度压抑的结果。从治疗的角度说,如何准确理解这些症状的无意识内涵,成为患者理解自己病症的关键。此类分析还原工作对精神分析治疗而言,是极其慎重而费时的工作,但它对于取得治疗进展却非常重要。

  4.强迫重复与重复强迫

  这是理解强迫症心理病理机制的两个重要概念,分别描述了发生在强迫症患者身上的两个重要心理过程。所谓强迫重复,指个体发挥意志力的功能,自我(ego)启动理智化、仪式化、情感隔离等心理防御机制,将某种原始的冲动转化为强迫症状,由于强迫症状具有“重复”特征,所以称之为“强迫重复”。这里的“强迫”一词指个体意志力的理智化运作。重复强迫指与之相关的另一个心理过程,当事人因为有了强迫症状而产生苦恼或焦虑,因而再次发挥自己的意志力去控制、排除症状,因而导致症状的加重和反弹,造成进一步的困扰和焦虑,这一过程叫“重复强迫”,其中“重复”一词指症状的特征,因重复性的症状而导致了强迫过程。就治疗而言,解除重复强迫是首要的,也是根本性的任务。也就是说,只有先处理患者对症状的非理性态度,解除“重复强迫”,才能进一步开展对症状的分析还原工作。

  5.区分神经症性强迫与原始强迫

  要知道,并非所有的强迫症状都能从超我对本我的严重压抑角度得到理解。实际上,越来越多的强迫症状(尤其是儿童青少年身上的强迫表现)属于“原始强迫”范畴,这些症状并非因情感隔离而引发,也不属于神经症的症状,不能用“结构性冲突”模型来解释。原始强迫是患者对安全感、可控感、主导感的原始追求,它反映的是个体原始全能感、欲望与环境之间的尖锐冲突,由此引发症状及焦虑。不过与“神经症性强迫”不同的是,当事人对症状本身是局部接纳的,他们感到痛苦的,主要是那些无法掌控的外部现实,于是个体通过强迫性仪式行为,来降低外部威胁带来的焦虑。原始强迫症状多见于边缘水平的人格障碍患者以及部分精神病患者。


(南岛/向程)


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