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成瘾行为的社会文化内涵及心理临床界定

黑风 2022-04-11
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社会成瘾现象包括或物质滥用与物质依赖,是一个日渐严重的社会问题,已经引起社会公众、精神医学、心理治疗领域的普遍重视。抛开生理的、心理病理性的物质依赖不论,从人类总体生存状态看,我们几乎都是“成瘾者”,因为我们越来越依赖于所能获得的各种人造的物质用品,并且其中相当一部分是药物和保健品。文化意义上的成瘾也包括日常用品和工具,譬如互联网、电脑、手机、电视、人工智能。


二十一世纪以来,人类的生存越来越依赖于人造物品,并被人造的物质世界所包围,这是社会人类学意义上的“物质依赖”概念。而病理性的物质滥用与依赖中所指涉的物质,限定为与“寻求身心快感”有关,并且有其特定的范围,主要指那些对成瘾者造成直接损害的精神活性物质(psychoactive drug),包括:酒精、尼古丁、巴比妥酸盐、镇静剂、安非他明(兴奋剂)、海洛因、迷幻剂和大麻,等等。在这些精神活性物质中,一些是成年人可以通过合法途径获得的,譬如酒精与尼古丁,另一些则可以通过医疗途径获得,譬如巴比妥酸盐(镇静剂,用于抗焦虑药和安眠药),而海洛因、致幻剂(LSD)、甲基苯丙胺(冰毒)这些药物,则是非法违禁药物。


如果一个人滥用上述这些精神活性物质中的某一种或几种,或者在身心层面产生依赖,便属于成瘾行为,并与临床医疗、精神医疗和心理治疗产生关联。不同于一般意义上的生理疾患,临床上将物质滥用和物质依赖定义为“疾病”,但它并非纯生理疾病,并非可以因为“疾病”标签而将成瘾者的主观因素排除在外。也就是还说,成瘾是一种疾病,但这并不意味着成瘾者自己就没有责任。实际上,当事人的生活观念、社交模式、生存状态及人格特征,以及可能存在的人格或心智发展性缺陷,才是决定成瘾行为及物质依赖的关键因素。


依据严重程度进行诊断,我们可以将成瘾行为分为三大类,以便对其实施不同层面的临床干预。第一类是长期过量使用精神活用药物而造成器质性损伤者,包括酒精滥用导致的永久性失忆型痴呆(又叫科萨科夫综合征),此类问题的解决需要得到生物医学的帮助。第二类是物质滥用与依赖引发的器质性精神异常和各类功能性症状,主要是精神活性物质中毒所致各种功能性障碍,譬如,安非他命妄想障碍、酒精中毒症候、大麻谵妄症等,可以药物治疗与心理治疗双管齐下。第三类是成瘾导致的心理功能受损,包括成瘾行为给当事人造成的情绪的、职业、家庭、人际、法律等困扰,这主要是心理专家的工作对象。精神医学主要关注的是第二类问题,心理治疗不仅帮助处理第二类患者的人格及生活方式问题,同时聚焦第三类后果人群,帮助成瘾者进行各种心理戒断,恢复其正常的心理功能。


心理动力学对成瘾行为的关注,不是从宏观的角度而是从个案研究开始的。其中,性成瘾和各种异常性行为模式,包括变态性行为,是其关注的重点。在我看来,基于心理动力学的假设对于我们理解成瘾行为是大有帮助的,譬如:(1)成瘾行为是一种力比多固著现象,因为幼年的某些心理创伤,导致患者将某种成瘾行为与快感(主要是力比多能量释放的性快感)联系在一起,形成一个稳定的“刺激-冲动唤起”心理机制;(2)大多数成瘾者的驱力水平都无法达到俄狄浦斯阶段,成瘾不是基于某种“神经症性水平”的心理冲突,而是追求更为原始的身心快感体验,是对“原初快感”的工具性刺激。


成瘾行为与人格缺陷有关。科胡特的自体心理学对成瘾行为提供了丰富的临床见解,并构建了关于“成瘾”更为精致的临床理论框架。科胡特认为,成瘾行为是一种“自体行为疾患”,患者通过成瘾寻求某种刺激,以对抗自体的匮乏、颓废、沮丧、死寂等丧失活力的内在体验。


成瘾者对刺激的压倒性需求,是早期养育的心理创伤所致,我们可以将这种早期母婴二元关系中的创伤命名为“缺乏刺激的自体”。养育者(母亲,或是替代母亲的其他监护人)是一个冷淡或冷漠的自体客体,她对婴幼儿缺乏积极关注、镜映及情感支持。由于缺乏对婴儿的自体的基本响应,自体也就缺乏生机活力,个体将是索然无味且没精打采的,其内在感受是孤独、沮丧,缺少生活兴致的,觉得世界是冷淡、悲凉的而不是温暖舒适的,他们只能长时间依靠“自我想象”来对抗来自外部世界的刺激不足,当这种想象无法支撑自体的匮乏时,通过从环境中获得刺激,便是一种自然的选择。


一般而言,刺激不足还可能导致患者借助于具有“体贴”功能的两性关系或“性成瘾”来增加自体对刺激的感受,维持自体正常水平的兴奋。不过,当自体无法从现实环境中获得刺激时,个体将处在某种危及生存的“死寂体验”中不能自拔。儿童好青少年可能会借助于撞头、强迫性手淫、各种成瘾行为等举动来和痛苦的死寂感抗衡,成人则会试图借杂交、赌博或某些其它强迫性成瘾行为来刺激自体,掩护那空虚的、丧失的沮丧情绪。其中,精神活性物质的使用,是众多获得刺激的行为中的最为危险的选项。


成瘾行为多见于在生命早期严重缺乏家庭温暖的个体,包括一部分家庭经济条件较好的有“留守儿童”经历的青少年和成人,这一临床观察结果印证了自体心理学对包括成瘾行为在内的自体行为疾患的临床假设。


DSM-IV和ICD-10制订的成瘾障碍分类系统,均将情况分为“物质滥用”和“物质依赖”两类,其中“滥用”指病理性地使用物质,以及滥用行为导致的后果,包括:(1)造成安全隐患,譬如药效期间驾驶,或者(2)在已经造成社交、心理、职业和健康问题的情况下,继续使用活性物质。而“成瘾”则指更为严重的使用物质,达到有明显的生理渴求的程度,当事人必须过量使用某种物质才能达到先前的使用效果或达到一般的身心状态。物质依赖的本质是当事人对某种药物的“耐受性”增加,从而影响到人体内新陈代谢和排泄等生化反应,一旦缺少药物就会出现流汗、颤抖等生理性的戒断症状。


更宽泛地界定成瘾行为,不仅包括上述物质滥用和物质依赖,还包括可卡因滥用、赌博成瘾、性成瘾、游戏成瘾,以及个体对某种刺激活动的过分痴迷。由于我们不能轻易将这些非药物成瘾行为在临床上界定为“疾病”,因此,我将其放到心理动力学相关内容中讨论。


(南岛/黑风)

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