（一）概述
自恋者存在着一种对自我重要性的明显夸大意识，他们沉迷于来自他人的迷恋和赞美，并对他人的情感缺乏基本的同理心，难以换位思考和换位体验。不过，自恋者的自尊是建立在他人的反应基础上的。如果一个人的自尊必须依赖于不断从外部世界获得资源，我们就可以说这与“自恋人格”有关。自恋者过分寻求某种“精神补给”或“情感支撑”，他们试图从外部世界获得资源并将这种“获得”当作满足夸大自我的工具，当这种心理动机主导了当事人的其他需求，不论这种动机所指向的是来自他人的“鲜花和掌声”还是“支持与满足”，我们都可以称之为“自恋型人格”或“病理性自恋”。
自恋是一个由来已久的话题。被经常引用的故事是：希腊神话中纳西索斯爱上自己的水中倒影，最终因欲求无法满足而溺水身亡的故事。弗洛伊德尽管很少提到对自恋个体的治疗，甚至认为自恋者难以接受分析治疗，但他提出了“原初自恋”和“自我投注”等涉及自恋的临床概念，概念的核心内涵是：婴儿对自我的专注优先于对外部对象的关注，他们力比多投注于自身而无暇顾及他人。原初自恋生发出原发性自恋状态。假如一个人的力比多已经能够从原初自恋转向他人，而后因为某些创伤性原因（譬如失恋、挫折或者在亲密关系中的受伤体验）而将力比多收回，转而投向自己，回到自恋状态，这种现象就叫“继发性自恋”。拉康则认为，自恋是指个体受到了“镜像爱欲”的吸引，是对自己镜像的痴迷，并以“自恋性自杀式侵凌”这一术语来描述自恋驱力如何将主体导向自我毁灭的事实。
自恋者都是些十分在意自己在他人眼中的形象的人，也因自己“名不符实”而自恋受挫。临床上，早期对于自恋的描述是不精准的，譬如，爱出风头、天马行空、情绪漂浮、狂妄自大、颐指气使，或者自信、傲慢、精力充沛、特立独行等等。随着精神分析对人格描述的精细化，人们发现，外表浮夸只是个体“自体缺陷”众多形式中的一项，并非一定是自恋型人格的专属。
我们可以将自恋型人格分为展露型和隐匿型、外显型和内隐型或“厚脸皮型”和“薄脸皮型”。科胡特的分类被广泛接受，他将自恋区分为“渴求镜映”和“渴求融合”两个基本类型，并对自恋的病理过程进行了系统论述。但不管怎么区分，所有自恋者都有一个共同点，那就是：他们都觉得自己很优秀或应该优秀，并因为担心自己不够优秀而陷入羞愧、怯懦、低劣体验。
（二）气质、驱力与情感
关于自恋者的遗传特质研究较少，只有一些相关假设。譬如，自恋型人格者对人类的隐秘情感十分敏感，他们似乎天生具备对关系的不可思议的洞悉能力：善于觉察他人尚未言表的情感、态度和期待。另一种观点补充认为，典型的、浮夸型（展示型）自恋者可能内心具有一种强烈的攻击驱力，而且个体对这种攻击驱力缺乏忍耐性，一经触发，可能立即以贬低他人的方式表现出来。
请注意，自恋者的主观体验中充满了遭受羞辱的羞愧和恐惧，而不是内疚，后者正是自恋者所缺乏的。早期分析治疗师误将这种羞愧视为内疚，并运用减轻内疚的方法实施干预，结果非但没有效果，反而让其自恋找到更为合理的借口。
内疚是严苛父母或超我内化的产物，是相对于二元关系更为成熟的自体结构的产物，是俄狄浦斯阶段以后才会有的问题。而羞愧则是一种被“有过错的”和“无能、无助、怯懦和丢脸”的感受，严重时可能进而体验到“崩溃感”。这种自恋性挫败不同于内疚，它是更为早期的二元关系体验。其中，妒羡是自恋者的需要重点防御的核心体验，譬如自恋者总是擅长对他人评头论足，便是一种隐晦的嫉羡反应。除此之外，当遭遇挫败而无法维护自我感觉良好时，自恋者会启动“外归因”模式：通过谴责他人，蔑视、贬低或嘲弄他人，以此恢复心理平衡。
（三）防御及病理过程
自恋者会利用各种各样的心理防御机制来处置自己的挫败感。其中，最常用的防御是“理想化”和“贬抑”，两者一唱一和，相得益彰。当“自我理想化”成功，他人自然受到贬抑；当“对他人理想化”失败，则可以通过启动“贬抑”机制（或称贬损、贬低）来恢复心理平衡。科胡特在1971年使用“夸大的自体”或“展示性自体”来描述自恋者的自我感觉良好，这种夸大感既可以是一种内心感受，也可以外投于外界事物。因为在自恋者的眼里，第一、最好，才是最重要的。
受自恋驱使的个体，常常以追求完美来防御自己的不足或羞愧，他们志存高远却又止于空想，设立目标却又疏于行动，并且他们是彻头彻尾的“外归因”者，善于将失败归咎于他人、客观因素或天命，而无须做出自我反省。从另一个角度看，自恋者的这种“追求完美”防御机制阻止他们走出想象的迷惑，因而无法欣赏人类生活中那些充满缺憾的现实美感。
自恋者会把对自尊的渴求投射给他人，他们将恋人、导师或明星视为英雄或完人，并试图通过认同与对方建立具有“从属性”的依恋关系，由此体验到自我膨胀的感觉。他们在与理想对象的关系中，类似于《论语》第十七章.阳货篇所言“唯女子与小人难养也，近之则不逊，远之则怨。”不过，当他们发现对方的某些缺点或者理想化移情失败后，则启用贬抑机制，将对方“一棒子打死”。
（四）创伤与关系模式
自恋者对于涉及“自尊”事情都十分敏感，因此他们的人际关系的确会遭遇困难。譬如，不带评判眼光看待他人，不含剥削性质地接受他人，不用理想化来防御自身，以及不畏惧诚实地表达自己的体验及内在感受，这些在他们那里都是极其困难的事情。可以说，自恋者们缺乏此类人际互动的人格基础。
无论属于哪一种类型的自恋者，厚脸皮型还是薄脸皮型，抑或自我中心型还是依附型，都普遍缺乏爱的付出能力。他们常常无休止的索取，却吝啬于点滴的付出，或者缺乏“主动付出”意识。他们往往被自尊问题所困扰，竭尽所能地利用他人来维持自身的心理平衡，或者仅仅将他人当作自身自恋的延伸。对此可能的解释是：作为生命之初的养育者的父母，他们或者依据自己的偏好对其娇宠溺爱，或者剥夺其基本的“血脉亲情”，加之长期的情感交流缺失，以至于他们虽然敏感于人际关系，但却无法共情和理解他人。或者，一旦脱离与他人的关系，他们就心如死灰，内心失落空虚，缺乏情感活力。
自恋者曾长期生活在虚假的自我面具中，由此构成其人格的基础色调。在儿童时期，他们只有成为父母所期许的样子——譬如品学皆优、诚实可靠、乖巧听话，才会得到赞赏。一旦暴露了自己的真实感受，包括那些敌意的，或者自私自利的欲念，就会引来拒绝、羞辱或惩罚。这种养育环境助长了“假自体”（false self）的形成，而离本真的自己越来越远。如果说反社会人格的主要成因源自明显的虐待、冷漠和忽视的话，自恋型人格则起源于一种特定形式的“关注”和“溺爱”，这种关注和溺爱的前提，是自己的表现必须能够配合父母的自恋要求——我要成为你所期待的样子！只有这样，孩子才能如愿所偿。
这实际上是说，自恋者的父母往往是根据自己的自恋需求或欲望来对待孩子的，这也是大多数自恋的父母难以觉察的。一般的情形是，他们全身心关注孩子的成长，为孩子的喜怒哀乐而牵肠挂肚，并乐于将孩子当作自身自恋的延伸，无论这种延伸是发生在母女、父子之间，还是发生在以性别父母于孩子之间，其结果都是一致的。就此家庭养育情境来说，对孩子而言，快乐的重要源泉是让父母为他们而感到骄傲。当孩子得到认可时，父母也会感同身受，倍感愉悦、成就满满。不过，一旦孩子遭遇失利，则必定会招致来自父母的失望、焦虑、非议、否定和责难。
大量的临床个案观察发现，在自恋者的原生家庭中，父母一般很少用隐晦或委婉方式去暗示孩子的缺点或不足，而是善于直接了当地对孩子的行为进行评判。当然，这样的家庭也不乏过度地表扬和夸耀，这种缺乏容纳性的家庭教养氛围，鼓励了孩子对来自他人赞赏的采取迎合的态度甚至刻意追求他人的认同，这极不利于孩子现实自尊的发展。
那么，自恋者有哪些典型的情感体验呢？答案是，他们可能存在两种完全不同的情感体验：一方面是模糊的虚伪、羞耻、嫉妒、虚妄及自自卑感受，另一方面则是浮夸、自大、蔑视、防御性自立与虚荣。这并不是一种内心的“两极化”或“割裂”防御心理，无论是浮夸在前还是虚无状态在前，哪一种更本质，其实不重要。因为这取决于具体的自恋样式：（1）以溺爱为前提的自我中心型自恋者，他们努力维持一种原发性自恋，根本意识不到自己的缺陷，往往浮夸在先。（2）与此相反，以爱的缺失为前提的依附型自恋者，他们一开始就因自身的虚无或空虚无力而将对方理想化，并试图努力维持与对方的情感联结，由此产生虚假的浮夸或自尊体验。对他们而言，浮夸只是一种具有掩饰功能的人格假象，自卑才是本真体验。
所以，同样是浮夸，却因自恋的发生机制不同，而具有不同的属性和意义。所以我们不能说，所有浮夸都是掩饰自卑的工具，这是需要特别留意的。这种以“反向作用”来解释浮夸，并不适用于所有的自恋。
自恋者的另一项行为特征则是“回避”。他们一旦觉察到来自他人的不信任，或者感到自己对现实处境的不适应，便会主动回避。自恋者会竭力否认懊悔之情和感激之情，为什么？因为对失误的懊悔等于承认自己的缺陷，而感激他人则意味着表明自己的软弱无能。自恋者常常觉得自己是无欲无求的超人，常常担心承认依赖或内疚，会暴露自己的无能。因此，自恋者一般缺乏真心诚意的道歉和发自肺腑的感恩之情，并因此而导致与他人关系不良，或者陷入“薄情寡义”的评价中。
（五）治疗、移情与反移情
对自恋者的分析是极其困难的，一开始就面临风险。对于自恋型人格患者来说，指向内心深处的探索本身就是不友好的、恶意的，这很容易引发他们的愤怒。要知道，自恋者需要的只是欣赏性地倾听、理解、接纳和镜映，而不是对他们的言行举止进行解析，更不能对其生活进行评判，不要试图洞悉他们的无意识。如果你和自恋型人格患者一起工作就很容易发现，他们对建立分析性的治疗关系并不感兴趣。当然也可能正因为如此，弗洛伊德曾经断言自恋者无法接受分析。
在分析关系中，某些触及关系体验和深层感受的探查，对自恋者而言也是来者不善的。譬如探查他们对治疗师的感受、对分析关系的感受，这种企图无论是基于治疗师的自恋（譬如，对分析师角色的过分看重）还是基于了解其患者的无意识人际模式的好奇，都会让自恋者感到厌烦、回避甚至拒绝。
自恋者善于使用“极端贬抑”或“理想化”来对待治疗师，这种移情具有自我协调性，因此难以接受分析和质询。譬如，自恋者觉得，贬低治疗师是因为治疗师不够专业，而赞赏治疗师则是因为对方完美无缺，这是毋容置疑的。如果治疗师试图去揭示这种态度中隐含的不协调性、矛盾性或两极化机制，则不会得到自恋者的认可，分析工作会以失败而告终。所以要记住，在分析治疗的初期，治疗师要放弃想要揭示自恋者背后无意识的无助或虚无的想法，而要尽可能地对自恋者给出镜映和认同，这样才会建立起信任的分析关系。
我们不能以一般的理解来量度自己与自恋者的关系，更不能夸大治疗师的效能，不要将自己视为自恋者的养育者。因为大多数情况下，自恋者并没有将治疗师视为父母，他们仅仅是在治疗师身上投射自己的“理想化”或“贬抑”的自我部分。更确切地说，在自恋者那里，治疗师作为一个独立的客体并不重要，治疗师仅仅是他们内心维持自尊和载体，并且只是他们自体的一部分——用科胡特的话说，是“自体客体”的延伸。因此对自恋者而言，镜映、孪生以及理想化移情，始终是他们的焦点需求。
面对自恋型患者的贬低和理想化双重移情，治疗师通常会有怎样的感受呢？一句话，不好！治疗师可能会高度怀疑自己的情商，质疑自己能力，甚至感到自己不真诚，缺乏存在感。如果自恋者将治疗师置于“理想化角色”的位置，治疗师都会产生“盛名之下，其实难符”的尴尬。反之，如果遭遇来自自恋者的贬抑，治疗师可能会感到沮丧。实际上，无论是自恋者的全盘抹杀还是绝对承认，治疗师的这些感受恰恰是面对自恋患者时普遍一致的角色响应，而不是反移情。
除了这些感觉之外，治疗师还可能产生厌烦、易激惹、困倦，以及隐约的无用感。譬如，一位自恋型患者可能每周都来，坐下来之后聊聊近一周发生的事情，然后批评一下治疗师的穿着，评论一下治疗室的陈设，而对治疗师看重的分析性、干预性回应却不以为然，然后离开。这种乐此不疲、恍若消遣的谈话，常常仍治疗师感到疑惑：患者到底想从我这里得到什么？
如果分析工作能够使自恋者接纳自我，放弃自我吹捧和贬低他人，这便属于功德圆满极其难得的效果。不过要想获得这一效果，是极不容易的事情，需要治疗师在分析过程中的保持足够的耐心，聚焦自恋者的感受和核心需要，而不要轻易做出解析。任何试图迅速达成理解的企图，效果往往只会适得其反。
作为分析治疗师，到底应该以怎样的态度给自恋型患者做分析？这是一个需要思考和检验的临床问题。在这一点上，康伯格的态度与科胡特有明显区别。科胡特认为，自恋是早期喂养不良（包括过度满足而缺乏共情的养育）所致，好比植物生长，缺乏阳光雨露。而康伯格则认为，自恋者就是一种异类植物，是养育出来的一种人格变异。因此他主张机智而坚定的质询，无论患者是理想化自身还是将其投射给治疗师，治疗师都应进行剖析，特别需要对其“嫉妒”和“利己”的防御进行系统剖析。不过就临床经验而言，科胡特的方法也许更适用于抑郁-依附型自恋者，康伯格的方法对于关系稳定的自我中心型自恋者，或许会有意想不到的治疗效应。
科胡特的自体心理学方法的一个闪光点，是治疗师通常会在共情失败之后选择承认自己的治疗失误，并可能向患者道歉。这一点对于自恋者是很受用的。卡尔.罗杰斯尽管也强调了回到共情，但并未提及这一关键操作。南希.迈克威廉斯认为，即使是充满善意的治疗师，也有可能给患者造成自恋性伤害。所以，承认这一失误，对自恋者而言是极具建设性的示范效应，这种示范对其是有治疗效用的。
不过要注意，治疗师在承认失误的同时，不要过度自责。因为自恋型患者觉察到治疗师的懊恼之情，便容易将其解读为“犯错是严重的，理应受到严厉谴责。”因此，承认错误或失误需要遵从两项原则：（1）向患者表明我已经意识到错误。（2）向患者承认，我确实错了。一位擅长艺术治疗的精神分析师将这种技术称之为“搅局疗法”，即：“我把事情搞乱，然后让来访者来逐步纠正。”这一方法强调了治疗中“对破裂的修复”这一过程的重要性，对于自恋者来说尤为重要。
分析治疗中另一重要事项是要去关注“内疚”的意义。自恋型个体一般不会轻易感到内疚，也不会努力补偿自己的过失，而是尽量回避自己的失误，严加防范，唯恐被别人揪住辫子。由于他们十分害怕暴露缺陷，因此擅长文过饰非，使自己的行为合理化。治疗的艰巨任务是促使自恋者觉察自己的这些心态，并诚实面对自己的行为和感受。自恋者们都是“外归因”的高手，他们的问题根源似乎总是出在别人那里，所以难以认识到自己的问题。另一方面，自恋者也是表达自我需求比较困难的个体，他们羞于寻求帮助。作为一种心理效应，自恋者常常也会给对方追求存在感的行为构成挫折和打击，要是治疗师有这种需求的话。
尽管自恋者在分析关系中将治疗师视为可有可无的对象，不过肯定地说，他们实际上需要帮助。一般而言，自恋者对治疗师竭力诋毁和无视并没有导致他们实际上对治疗师的疏远。譬如，在治疗时段之外，自恋者却会满怀敬意地引用治疗师的话语，放大对某某治疗师的尊重。原因很简单，并非治疗师对他们不重要，只不过是他们羞于承认治疗师或他人对自己的价值而已。
（六）鉴别诊断
（1）自恋型人格与自恋性行为反应。自恋心境是任何人都可能被唤起的一种体验。即便是非自恋型个体，在认同和自信全面受挫时，都会表现出某种自我夸大性、贬损他人、自我空虚感或理想化等行为特征。所以，有自恋性行为倾向的人不一定是自恋型人格者。
（2）自恋型人格与精神变态人格。自恋型人格可以被共情，而精神变态人格对共情无效。所以对待后者，直接面质他们身上的浮夸特质，反而可能有效。
（3）自恋性人格与强迫型人格。强迫型人格和自恋性人格都可能会出现追求完美的倾向，譬如都可能出现强迫思维或强迫行为，但两者的动机是不同的。强迫型人格追求控制，并因愤怒和幻想性攻击而产生内疚感。而自恋型人格追求自我夸大感，而不会追求控制感或主导感，他们内心空虚、羞耻，但缺乏内疚。
（4）自恋性人格与抑郁型人格。自恋型个体的主观空虚源自自体内容的不够充实。而内摄型抑郁个体（即“内源性”抑郁）具有现实的自我感，但内心不仅不空虚，反而充满了批判和愤怒情绪。
（5）自恋型人格与癔症型人格。癔症型个体由于经常使用自恋性防御（譬如理想化与贬抑大量交替出现）而很容易误认为是自恋型个体。但癔症型来访者渴求对客体的移情，而自恋型来访者渴求针对“自体客体”的移情。
（南岛/向程）
