（一）概述
人性中普遍存在受虐或自虐倾向，即与自己为敌，其行为及行为后果总与幸福和满足背道而驰。弗洛伊德曾对这种“自我挫败”或“被动攻击”行为感到迷惑不解，因为他假定“个体试图将快乐满足最大化”即“趋乐避苦”是人的本性和基本驱力特征，而自虐现象则是一个普遍性的例外，至少表面如此。这导致弗洛伊德后期不再坚守“快乐原则”，并对这一理论假设进行了大量修正和延展，以便能够更好地解释自我挫败或“自虐”（masochistic）行为的病理模式。
早期精神分析理论对受虐现象的研究主要聚焦于两性关系中的“性受虐”问题，即奥地利作家马索克（Leopold von Sacher-Masoch）这类人的变态性行为，他们通过被羞辱或被虐待才能达到性高潮，似乎肉体的痛苦具有情感和性唤起的功能。这种通过痛苦才能获得性兴奋的现象就以他的名字命名，简称SM。反之，通过施虐过程而获得快感，则被德国精神病学教授卡拉夫-艾宾（Krafft-Ebing，1900）称之为Marquise de Sade，可简称为MS。
实际上，受虐现象不仅限于性，也包括非性层面的、有目的地忍受痛苦。弗洛伊德为了区分这两者的不同，在1924年使用了“道德自虐”这一概念来描述受虐问题，具有这一人格特征的个体，他们具有甘愿受苦、抱怨、自我伤害、自我贬低等习惯态度，并怀有“以饱受痛苦去折磨别人”的潜意识愿望。1994年，美国精神医学学会将受虐人格作为“自我挫败型人格障碍”列入DSM-4诊断手册，它既包括了性受虐，也包括与性无关的病理性受虐。
要了解受虐的本质，我们需要以广义的文化及人性视角来看待自虐现象。精神分析关系学派作者根特（Emmamuel Ghent）在1990年指出，自虐其实是对人类屈服意向的反向表现，这一观点挑战了西方文化中“屈服就等于挫败”的观点。荣格学派的一些学者也倾向于认为，人类原始崇拜的背面就是自虐。或许，包括肉体的、精神体验的、灵魂感知层面的“痛苦创造意义”这一观点和事实，可以用来印证人类普遍存在自虐现象的原始合理性。
从集体无意识原型和生物保存及进化的角度看，自虐是人作为一个种族或族群的本能。譬如，先天下忧而忧，后天下乐而乐，就是一种集体无意识本能。包括人在内的哺乳动物，往往视子女的福祉为最高利益，它甚至超过了自身生存的价值。虽然这对牺牲者而言是自虐的，但对整个族群以及后代的繁衍、生命延续以及文化保存，却具有积极的意义。
不过，临床上的“自虐”一词，不仅指超过正常范畴的道德性自毁、受难或殉道行为，而且主要指那些蓄意伤害自己的神经质行为，后者大多数为病理性行为。他们通过疯狂自毁或过失行为（譬如经常遭遇意外事故），以此抵消肉体或精神上的痛苦，因而自虐对当事人而言具有潜在的心理意义。譬如：愤怒的家庭主妇（无意识地）冒着引发小区火灾的危险，多次忘记关掉厨房做饭的灶火而锁门外出；青春期少女通过划破自己的手腕和流血，来感受自己生命的鲜活和真实；儿童为了引发母亲或监护人的关注而让自己生病，或者将自己置于某种危险境地；有些人通过自残行为引发短暂的躯体疼痛，以此抵御自我疏离感和消融感；另一些人则通过废寝忘食地工作，来逃避家庭责任及情感生活的痛苦。
尽管自虐行为不可思议，甚至显得自作自受，但这并不意味着当事人对痛苦怀有钟爱之情，至少在意识层面不存在这样的动机。心理动力学的基本解释是，他们之所以承受或诱发痛苦，可能意味着有意无意地希望事情变好，或者期待“这一次与以往有所不同”。一位妻子和施虐的丈夫呆在一起并承受家暴，并不意味着这位妻子喜欢被殴打，她之所以选择忍辱负重，其目的也许是为了维护家庭关系完整，或者避免发生更糟糕的事情，譬如避免自己被丈夫抛弃等等。因此，将受虐者的行为简单地解释为是患者的自作自受、咎由自取，或者认为患者是为了享受暴力而蓄意挑衅，是分析师缺乏共情能力、不够神入和不够专业的表现。
精神分析将受虐行为分为“关系受虐”和“道德受虐”两种基本类型。那些基于强烈的情感依附需要的自虐称为“关系受虐”，而建构于责任和道德使命基础上的自我牺牲称为“道德受虐”。自虐现象可见于多种人格类型的个体，只有当这种行为处于显要的地位，而不是作为一种辅助形式存在时，才能将其诊断为受虐型人格。
（二）气质、驱力与情感
卡拉夫-艾宾认为，自虐倾向与遗传因素有关，同时也与“口欲期”的力比多固着及攻击性有关。就遗传气质而言，自虐者和抑郁者一样，似乎天生对于关系对象或客体怀有更多的依恋。
自虐者容易产生伤痛体验和无意识的自罪感，这一点和抑郁者相似，但两者之间有明显区别。自虐者易激惹、愤怒和自我怨恨，但这种感受是可以表达的，也可以将其指向他人，表现为他们不仅谴责施虐者，而且恨自己不争气，责备自己不自尊，甚至能够表达羞愧感。也就是说，一方面，自虐者因自己的痛苦遭遇而感到伤痛并满怀抱怨，认为自己饱受冤屈，是无辜的受害者和幸运之神的弃儿，抱怨自己被神灵诅咒一般。但另一方面，自虐者并不认为自己命该如此或罪有应得。相反他们会奋起抗争，或者用眼泪感动他人，博得同情，这种情形在“反家暴”的节目现场十分常见。
（三）防御机制及病理过程
自虐者经常使用内摄（摄入或吸纳一个坏的客体）、分裂（将恶意及攻击性进行割裂并将其放置于无意识，并将其投射给他人）、被动攻击（通过从事愚蠢的、幼稚的挑衅行为，将原本指向他人的攻击性转型向自己）、见诸行动、反向、否认等防御机制，其中，具有被动攻击效果的不计风险的见诸行动倾向，包含了典型的、显而易见的自虐动力。
为什么要启用这些心理防御？南希﹒麦克威廉斯认为，自虐者正是通过这些防御来抵消自我的沦丧感、被动受控感、以及情感隔离和自罪感引起的抑郁体验。也可以说，自虐是对抑郁的一种防御手段。相对于抑郁者而言，自虐者显得活跃并富有人际行动力，他们往往与施虐者形成富有冲击力的、强烈的情感连接。
自虐者的见诸行动，包括以下几个基本环节，即：①挑衅（看你能把我怎样？）②姑息（你要惩罚就惩罚吧，反正我没有办法！）③示弱（我害怕被你惩罚，我已经很可怜了！）④转移内疚（看看你做了什么？把我弄成这个样子！）一般人也会偶尔使用类似的自虐性应对方式，但自虐者却经常使用这些方式，以达成“被虐待”的效果。
对于神经症性水平的自虐现象，可以从“强迫性重复”角度来理解。弗洛伊德认为，如果一个人在童年饱受虐待，或者遭遇令人恐惧的事情，那么便会产生这样的心理动机——重现这一创伤体验与情境，并试图适应和控制它，以此获得符合内心期待的结果。尽管这一愿望难以实现，但当事人对此却乐此不疲，这便是强迫型重复。如果通过心理治疗，帮助患者恢复丢失的早年记忆，将其无助感与悲痛呈现出来，并给予充分的容纳与理解，强迫性重复便会渐渐消失。
对关系自虐者而言，自虐或自我挫败行为可以看成是对“分离焦虑”的防御。当事人的逻辑是“我宁愿被伤害也远比被抛弃好”，这在许多“关系受虐”的个案里得到过充分印证。
不过，大多数自虐现象可能是“内摄性抑郁驱力”所致，属于道德化防御性质。内摄是道德化防御的前提，这里所谓的道德化防御，即通过受虐将自己提拔到道德的高度，以此防御“自己是坏人，不配活在这个世界”这一抑郁性判断。这类受虐者的内心逻辑是：“我很坏！尽管我表面上要装作一副和蔼、善良、无助的样子，但内心却对那个虐待我的人充满了憎恨和攻击愿望。但这会让我更加内疚！我需要将它切割到潜意识中（割裂），并用事实来验证，不是我不好，而是对方很坏！因此，我需要用挑衅的方式去引发对方的攻击，以此印证我的这一判断，从而证明我自己并非真的就是个坏人。”
面对自虐孩童的挑衅行为，父母们需要承认自己在孩子的过错面前无能为力，并且需要默默忍受这种无力感和挫败感，而不是采取惩罚或干预行动。同理，治疗情形下，治疗师对患者的不幸遭遇表达“共情式愤慨”，而不是采取实际的补救或阻止行动，可能是有帮助的。
尽管自虐者长期受人侵害并吃尽苦头，也会谴责施虐者，但他们可能会矢口否认自己对施虐者的不满和愤怒，并且会为他们开脱，这是使用“分裂”、“否认”和“反向”防御的结果。一位性受虐中年男性，当谈及儿童时期母亲以难以置信的方式对他实施疯狂惩罚时，治疗师问她“是否怪罪母亲？”，他马上回答说：“不，这只是她的教育方式，是我自己调皮捣蛋不服管教，她都是为我好，我不怪她，我感激她对我的严格管教！”
（四）创伤及关系模式
大多数受虐者在儿童时期都曾反复经历“被人虐待”的创伤，因为“以躯体受虐来赢得道德胜利”是弱者屡试不爽的武器。理解这一点非常重要。据粗略估计，在遭受虐待的情形下，女孩子似乎会更多地发展出自虐倾向，而男孩则更可能去认同虐待者，形成明显的施虐倾向或施虐-受虐倾向。
从心理创伤角度考察，自虐者与抑郁者具有某些相似的经历。不过需要强调的是，自虐者与抑郁者在创伤模式上存在明显的区别。譬如，抑郁的孩童体验到的是被遗弃，被彻底剥夺的痛苦，而自虐的孩童尽管同样遭遇到抛弃、威胁和情感剥夺，但远没有抑郁那么绝望。这种区别并非由于创伤程度上的差异所致，而是父母与孩童之间病理互动模式上有明显区别。一般来说，抑郁的孩童遭遇的是冷漠、拒绝、剥夺、断裂或丧失，他们和监护人的心理距离很远，而自虐型个体在幼年所遭遇的却是一个“和自己紧密连接的、无法摆脱的”客体的暴力惩罚、威胁、敲诈、剥夺与摧残，而且这种情感连接总是与“被惩罚”有关。受虐的一方的逻辑是，“你可以折磨我，但请不要抛弃我！”，这是其核心体验。而在施虐一方则是，“你可以让我恼怒，但你别想轻易逃出我的手心！”事实上，当孩童遭遇足够深重的痛苦时，譬如被暴力惩罚之后，作为施虐方的父母或监护人，偶尔也会对孩童内心长期被忽略的情感给予关注或补偿，从而让孩子感到“他们总和我在一起”的安全感。只不过这种安全感是以自己身心反复受虐作为代价而获得的。
与通常的理解不同，临床发现，大多数“施虐-受虐型”伴侣关系是由受虐方引起的。在自虐者的早期经历中，我们常常可以发现他们因“受虐”而得到“嘉奖”的事实，譬如认为这样的孩子很乖、很听话、很孝顺，这种嘉奖使原本被动受虐或自我挫败的行为被自己逐步合理化。当他们进入成人生活后，倾向于主动选择那些具有施虐倾向的对象作为亲密关系对象，形成“施虐-受虐”依恋模式。实际上，即使他们的亲密关系对象不具备施虐倾向，自虐者也会通过长期不懈的努力，成功地引发出其暴戾的一面。
受虐并非一定采取“性”的方式。也就是说，具有自虐倾向的人，并不一定同时具备“性受虐”倾向，只有极少数人才会以受虐作为性唤起的手段，大多数自虐者会因性伴侣的攻击性征兆而停止性行为。反之，具有性受虐倾向的人，也不一定就属于典型的自虐型人格。譬如，一些特殊的性创伤经历可能导致当事人具有受虐型性幻想，但从总体上说，他们却并不具备自虐或自我挫败型人格的典型特征。
从内部关系考察，自虐者的自尊水平往往比较低，他们感到卑微、屈辱、内疚、不受欢迎、遭人嫌弃、咎由自取，并伴随有明显的无能感和自我不完善感，这些感受与抑郁者极其相似。与此相关的逻辑是，具有道德自虐倾向的人，他们高高在上蔑视众生，以承受苦难为荣，这样的态度与其说为了给人创造一种“喜欢痛苦”的印象，还不如说“唯有依靠受苦受难，才能维持基本的自尊”。因为他们以守为攻，通过受虐而让那些施虐者凶相毕露，从而在比较中让自己始终占据着道德的制高点。
南希．麦克威廉斯强调指出，抑郁者向内攻击，并常常退行到孤独绝望状态，通过封闭自己而获得自我保护。而自虐者则会把自己的邪恶欲念投射到他人身上，然后通过受虐行为，证明丑恶来自外部世界，而不是自己的内心。
（五）治疗、移情与反移情
如何与受虐者相处，是一个十分棘手的关系问题。面对自虐型患者，治疗师遭遇的第一个问题是他们对“父母”客体的移情，即：将治疗师视为自己的监护人、保护者和安慰者，以抵御自己无助、软弱或孤立无援的痛苦。需要注意的是，心理治疗师事实上无法承担起“保护患者安全”的角色，所以在建立正式的治疗关系之前，有必要确认患者是否处于人身安全有保障的状态。否则，最好建议患者采取更为现实的求助途径，在此前提下才能建立治疗关系。
即便患者的受虐状况并不那么极端，他们仍会通过情绪和语言表达，流露他们在施虐面前的无能为力，这是患者心理防御的需要。因为自虐型人格患者内心充满了被嫌弃的恐惧，他们担心别人发现自己的缺点，并因此而抛弃他们。为了避免这些恐惧，他们会设法放大自己的无助感和受害者角色，以及“与人为善”的善良企图。
出于同情和怜悯，许多治疗师会以降低费用、打破分析设置、在治疗以外接听患者电话，或者为深陷困境的患者解决日常困难，以此应对自虐型患者的不幸。这些举止对于“情感依附型抑郁患者”可能会产生一定的作用，但对自虐者而言，效果可能适得其反。因为这会引发患者进一步退行，将治疗师置于救助者的位置。其结果是，既然自虐行为可以获得包括治疗师保护和同情在内的额外回报，他们就不仅不需要去面对自己的问题，反而会更加有恃无恐地挑衅施虐者，甚至把自己的状态搞得更糟，以获得来自治疗师更多的怜爱。
面对自虐型患者，治疗师的常见的反移情有“反自虐倾向”和“施虐倾向”两种表现，或者以其中一种为主，或者二者兼而有之。所谓的“反自虐”即治疗师对患者保持“自虐式”的宽容与同情，并试图让患者相信他们能够得到理解，不会受到治疗师的伤害。不过。当患者的自虐行为并未因治疗师的宽容、理解和同情而得到缓解，反而陷入更加无助和悲惨的境地时，治疗师会对患者产生愤怒和厌烦，从而对患者产生施虐的幻想，责备患者“竟然如此地不自重、不自尊、不争气！”此时治疗师的情感就是“施虐倾向”的反移情。
要记住，自虐者是催人生厌的高手，因为没有什么比“请帮助我！——但我会变得更糟！”更能伤害治疗师的自尊了。面对自虐型患者，治疗师很容易被唤起施虐的冲动，这几乎是一种本能的反应，尽管大多数情况下治疗师的施虐冲动只是潜意识愿望。
治疗师的“反自虐倾向”和“施虐倾向”等反移情，不应被视为治疗的额外负担，而是一种治疗机遇。因为只有在“施虐-受虐”的关系体验中，通过直面彼此内心的感受，创伤体验才能被激活，也才有可能因理解和重构而被治愈。
面对自虐型人格患者，治疗师还需要注意哪些细节呢？一是要避免施虐性的分析设置。譬如“躺椅式”设置，以及权威感十足的治疗风格。二是杜绝自虐性示范。治疗师的真实、坦诚、尊重、拒绝被利用、避免无节制的宽宏大量，和患者“逆来顺受、舍己为人”的风格形成鲜明对照，这本身就是一种良好的示范。三是要包容对待来自患者的愤怒和指责。当患者将治疗师的设置、原则、自我边界认定为自私自利而加以攻击时，治疗师应保持共情与容纳，这样做有利于让患者明白，忍气吞声并不能赢得道德与正义，表达不满也能获得接纳，从而完成对亲密关系的重构。
富有经验的治疗师一般会对自虐者采取“只予理解、不予同情”的态度，即要将“啊，你多么可怜！”的态度巧妙地转化为“你是怎么把自己弄成这个样子的？”从而有效的聚焦患者的问题及解决途径。不过，这种寻求患者“成熟回应”的态度可能会激惹患者，如果他们被激怒，治疗师就有机会展示如何接纳他们的愤怒，创造与施虐者“不一样”的反应，并通过真实感受的表达和讨论，寻求治疗关系中压力的化解之道。
就这一问题，南希麦克威廉斯曾提到一个例子。一位严重的自虐患者因物质依赖和广泛性焦虑要求住院治疗，并在住院72小时的入院单上签字。不到半天，她就希望出院。主管医生告诉她，只有得到南希医生的许可才可以出院，于是她找到南希。南希告诉她“你住院的时候承诺住院三天，希望你要言而有信”，并因此拒绝了她的出院要求。当时这名患者勃然大怒。但在此多年以后她承认，那是治疗的一个转折点，因为南希医生把她看成了一个成年人，一个能为自己的行为负责并承担后果的人。
过度自责的治疗师无法帮助自虐者。治疗师要避免认同患者投射出来的内疚和自责。譬如，当治疗师不能够好好地关照自虐者，或者度假、出差而暂时取消治疗工作时，患者的“病情”会加重。这种状况下，患者会将责任归因于治疗师的不负责任，“瞧，这是你干的好事，让我又对自己下手！”此时，治疗师最好的处理方式是表达对患者的共情，但仍依旧我行我素，继续自己的休假或出差计划。
当自虐者处于危险情境时，难免会让人感到焦虑不安，此时治疗师仍应保持克制的态度，不动声色地处理令人恼怒的人和事，讨论如何逢凶化吉。如果治疗师因自身反移情而“替代性地”表现出焦虑不安，患者便可以将原本由自己承担的责任成功地转嫁给了治疗师，继续他们的自虐行为。治疗师需要相信，只有基于对治疗师的理想化以及对治疗师自尊态度的认同，才能促使自虐型患者停止自虐行为和自我牺牲。
（六）鉴别诊断
在神经症性水平及健康人群中，受虐型人格与抑郁型人格存在交叉重叠，我们习惯性地称之为“抑郁-受虐型人格”。由于抑郁和自虐具有不同的心理病理过程，因此有必要严格区分具有受虐人格的抑郁和不具备受虐人格的抑郁。这一点对于治疗而言十分重要。
遇到抑郁和自虐两种人格特质都具备的患者，评估和治疗时，首先需要确定患者是抑郁为主相还是自虐为主相。对偏向抑郁的患者，治疗师应采取“非评判”的包容态度，并提供情感关怀、支持性情感反应和帮助。对偏向自虐的患者，则强调治疗师节制而决断的态度，避免被自责内疚所左右，并对患者的愤怒情绪提供温暖包容。请注意，治疗师一惊一乍的反应对自虐型患者来说是十分有害的。
临床上做这样的鉴别诊断是十分必要的。道理在于，如果我们将抑郁误认为自虐，会导致抑郁加剧甚至自杀。反之，如果将自虐者误认为抑郁，则会加重他们的自虐行为。
（南岛／向程）
