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驱力、性与内在客体关系:对边缘性人格的研究

日期:2017-11-25
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  边缘性人格障碍又称边缘性精神障碍,它被视为是一种介乎于不严重的神经官能症与严重的精神病之间的过渡性的人格组织状态,但它不同于自恋型人格。其中,使用“边缘”一词用于标识这种“过渡性”以及这一特定的、稳定的人格病理特质状态(borderline personalityorganization),认为它具有典型的症状表现、典型的成因与驱力特征、典型的内在客体关系障碍、典型的防御机制。从分类对比上说,边缘型人格障碍与科胡特自体疾患分类中的“自体人格疾患”和“自体行为疾患”较为接近,是紧贴精神病的人格状态,并被界定为原发性自体疾患。


(一)


  边缘型人格的基本症状特征为:焦虑、易怒、易冲动、空虚孤独、抑郁不安,如遇压力事件则容易出现短暂性精神病性症状,譬如,短暂的激动、幻听及妄想等症状。

  边缘型人格可能出现诸如广泛性焦虑的症状,以及缺乏冲动控制能力等自我脆弱(egoweakness)症象。这些冲动的爆发使得边缘型人格患者在冲动发作之前不接受自己的冲动,但在冲动发作期间则可接受冲动甚至产生一种愉悦体验。边缘型人格也可能展现出多种神经官能症象,诸如非理性的害怕不安以及强迫思维和感觉,但这种强迫思维更符合精神病性症状特点,不属于强迫性神经症范畴。边缘型人格还可能呈现出明显的性偏差,包括有许多在性方面的变态行为或多种性变态混存,诸如卖淫、非正常性刺激,同时伴随有虐待性的冲动。边缘型人格还可能存在一些前精神病性人格特征,诸如类分裂型的行为或对事物的某种偏执的思考方式等,因此,在精神科就诊容易被诊断为精神分裂症、偏执性精神病或抑郁症。

  对边缘型人格障碍患者来说,因分裂(割裂)机制,他们与他人的关系并非是从疏远到亲近、从孤独到亲密的连续变化,而是要么就没有关系,要么就是被完全吞没,既令人混乱也常常令人恐惧。也就是说,边缘型人格水平的个体,他们无法将“好”与“坏”的客体关系整合成单一复杂关系,他们对爱和性的体验常常与某种高度特殊的场景紧密相连,这些场景一般来说是反常态的、猛烈的,以至于令人困扰或恐慌。

  以个案为例,康伯格的病人罗伯特是一位边缘型人格患者,他是一位中年白人男性,人到中年他便放弃了与包括妻子在内的真实他人的两性关系。罗伯特的父亲是一位病人所害怕的权威式人物,而母亲则唯命是从,经常抱怨且引发他人的愧疚感。和母亲类似,罗伯特对自己的妻子也唯命是从,害怕她不高兴,这使得他对正常的性接触产生了“大灾难”般的感受。对他而言,性的唤起是危险而令人恐惧的兴奋,当他和吸引他的女人约会时,他感到自己被驱使着要立即发生性关系,不顾一切地要占有她,以获得控制感和完整感,但这种兴奋本身却令他无法承受。如果没能和这个女人上床,随后几天他都感到难以克制的不安。如果他成功了,就会强烈地感觉到要摆脱她,接下来的一段日子,他会消失并与世隔绝,觉得只有在独处中才能保持最好的、最具创造力的状态。因此,当他步入中年后,就不再和除妓女之外的任何女人发生性关系了。因为只有在与妓女的关系中,他才能保持控制感,得到所需的保护感,并能避免性欲在他的自我完整性上造成不稳定的缝隙。

  乔伊丝则是康伯格的另一位边缘型人格病人,她是一位二十多岁的女作家。她在许多情形下可以被不同类型的男人性唤起,不论是和男人做爱还是手淫,她只有通过想象自己被残暴地对待和惩罚才能达到性高潮。她的童年记忆充满了被忽视、被取笑和被抛弃感,以至于只有当男人足够地关注她、甚至会惩罚虐待她的时候,才能真正感到和这个男人在一起。尽管她力图寻找能令她感到温存体贴的男人,但暗地里她认为所有的男人都是施虐的,至少将来会虐待她。她还体验到让自己在爱和温柔中出现性高潮是一种无法忍受的危险,因为爱终究会被自己的攻击性或男人对攻击的反击所破坏。只有通过唤起她所熟知的、理解的而不出人意料的虐待意象,才感到足够安全地放任自己的性欲。具有讽刺意味的是,乔伊丝与男人的关系总是很短暂,一旦确定他们并不友善,或者只是对性感兴趣而对亲密关系不感兴趣,她就会结束关系,寻找能够接近的另一个男人。

  在乔伊丝的性体验及她与男人的关系中,充满了善与恶、爱与恨的两极化体验,性的激情中夹杂说攻击性与暴力,爱和温柔无法与性的欲望整合在一起。因此,只能以在幻想中表现施虐受虐这种妥协方式来进行性驱力的释放。


(二)


  边缘型人格的精神病理和成因,需要从驱力发展水平和客体关系两个方面来解释。不过大多数分析家认为,客体关系理论是用来解释边缘型人格的重要理论,即以人格发展和亲子互动的观点来解释此类人格的心理病理和成因。

  从内在客体表象来看,边缘型人格患者的自体表象(self representation)与客体表象(representation of object)虽然已开始分离,但仍然将外部世界的事物看作是分裂的两极,不能整合为“好-坏”、“黑-白”、“爱-恨”、“是-非”等概念,他们对事物可能持有“理想化”和“贬抑”两种全然不同的看法,正所谓黑白清楚、爱恨分明。由于垂直分裂机制,他们在不同的时间和环境对同一个人甚至有完全相反的评价。

  边缘型人格患者的心理防御机制主要包括分裂、理想化与贬抑,以及人际之间的投射认同。“分裂”即患者将事物分裂为“全好”或“全坏”,包括水平分裂与垂直分裂,是此类人格最基本的防御机制。“理想化”即患者认为客体(事物)是完美的,而自我(或自体)则毫无价值;与理想化相反,贬抑即指患者认为自己是绝对完美的,而客体(对象)毫无价值。这些心理机制的运用,往往导致患者不能在内心统合一个客体包含好与坏、善与恶、优点与缺点两面的完整性,从而使其很快的对某个客体(乃至整个世界)产生崇拜,而后发现其缺点而又完全否定,甚至抛弃。

  关于边缘型人格障碍的成因,理论上有两种不同的看法,即:冲突论和缺陷论。冲突论认为,边缘型人格者可能天生具有较多的攻击性和死亡本能,或者是由于幼时母子关系的挫折而产生了对客体的嫉妒和恨,即:孩童为了维持和母亲或母体的关系,将不好的客体部分内化到自体中,同时将好的客体保留在意识中,将情绪感受分裂为“爱”与“恨”两极。缺陷论则认为,边缘型人格患者由于在幼时缺乏足够好的母亲的照顾,形成了内心的空虚感、孤独感和自我劣等感。其实冲突论和缺陷论,两个说法大体是一回事。

  边缘型人格患者,他们通常在生命开始的一、两年里,有着令其极端挫败、被虐待、被羞辱以及被强烈攻击的家庭养育环境。可以设想,当一个孩童必须持续地承受来自于与父母关系的挫败时,会产生强烈的愤怒及攻击性。孩童借助于投射,将愤怒和攻击性指向父母以保护自身,因此父母被视为一种潜在的危险和威胁,孩童会恨她(他)、怕她(他)。这种心灵的扭曲产生两个相关的结果:一是带有威胁及危险性的父母表象;二是两性关系以及指向两性融合的性冲动会被感受为是极其危险的。当孩童进入俄狄浦斯阶段(2到6岁)时,具有强烈攻击性的憎恨力量会导致本能的挣扎,这种早期存在的攻击性会过早引发或促动针对异性别父母的性欲望,进而以有问题的、混乱的性关系及不良人际关系模式作为冲动的妥协方案。

  对于男孩而言,对母亲的性冲动常常以“克服依赖”或“保持空间距离”等回避行为作为基本形式,他们通常因对母亲性方面感觉的害怕及禁忌而失败,据此,男孩会在内心发展出一个“危险且具阉割性”的母亲意象,或者以同性恋来满足其对依恋需求,而无需把某个女性当作其“母亲”。另一些男孩成人后可能采取“自恋”或“性杂交”来满足其本能需求,或者透过其和女性建立浅表的、甚至是无性的关系,来报复内在那个令其挫败的“母亲表象”。

  对于女孩而言,如果早期依恋需求受到“危险母亲”的挫败,可能会发展出过早针对父亲的性渴望,以此作为对母爱渴求的替代性满足和对母亲的报复。但同样地,这种指向父亲的企图会被来自母亲的威胁以及女孩投射在父亲身上的危险感和暴怒所污染,从而宣告失败。这样的女孩,她们会以一种“防卫态度”来对抗自己对异性的依恋,或者只是与男性维持一种浅表的杂交关系。另一些女孩的解决办法则是变成情感及情绪上的受害者,通过强化内在的“受虐者母亲表象”而获得妥协。

  总之,边缘型人格患者总会陷入有困扰的客体关系。这是因为早期挫败所形成的内在客体关系,是一种非代谢性、非整合、断裂的形式。因此边缘型人格者面临的问题,是无法综合那互相矛盾的自体和客体表象,无法构建坚固的自我概念并建立与整体客体的关系,并保持客体的恒常性。其结果是,他们只能利用分裂及其它原始防卫机制,来保住它们那脆弱且组织不良的自我。


(三)


  对于边缘性人格而言,患者与治疗师之间的投射认同过程成为理解治疗该疾患的关键。

  人际间的投射认同是指患者将自己身上有但却不想接受的部分投射到某一客体身上,然后再企图控制或废除客体身上被投射的那部分人格元素,从而导致两人之间关系的紧张。其中,被投射的部分人格元素,既可能是自体表象也可能是客体表象。譬如,一个女人自己对男人有性欲望,但因不认可这部分自我特征,将其分裂到无意识中从而觉察不到,但却非要认定和自己发生关联的对象(男同事、男性长辈或偶遇的男生)对自己有性的欲望,由此感到愤怒与不安。也可能是另一种情形,她认定一位女同事对某男性有欲望,而事实上是她自己(无意识地)对那位男性有欲望。经由此过程,患者投射出去的心理内容,经被投客体(对象)的敏感反应后加以修饰,又再度内摄认同到患者内心,从而加重(或缓解)了投射者内心对欲望的分裂。

  对于这样的患者,治疗师作为“容器”,对患者投射出来的她自己不接纳的那部分“欲望元素”,是否采取一种“容纳”的态度,成为决定疗效的关键环节。治疗师需要通过发挥其阿尔法(α)功能,容纳、保留、吸收、并消毒这些被投射进来的“欲望元素”,使其成为清洁养育元素,返还给患者,以此逐步解除患者内心对欲望的分裂,成为对患者重新养育的“足够好”的父母双亲。在分析过程中,随着这种建设性的投射认同过程不断重复,患者的内心世界渐渐发生着改变。

  对边缘性人格障碍患者的分析治疗,普遍存在两个难点:一是如何处理和面对患者针对治疗师的欲望与攻击性,以及如何坦陈治疗师在面对患者欲望时的欲望、愤怒或无助,将有助于患者在“爱”与“恨”的矛盾体验中达成自我的整合,而不是加重患者的分裂。二是如何帮助患者在交往关系中以及在治疗关系中自由地呈现自我的脆弱性,提升患者的焦虑耐受性和冲动控制能力。一般而言,边缘型人格患者显现的是一种初级(无意识)心理过程,特别是在某种非结构性的关系情境中,初级过程会以某种原始幻想、偏执观念等形式出现。这对治疗师的倾听能力与耐心是一种长期的考验。

  心理治疗师在对边缘性人格障碍患者的会谈中应注意使用澄清、诠释等治疗技巧。澄清即询问进一步信息以暴露患者内心的矛盾。诠释则是对患者病症的形成过程加以说明。作为对边缘性人格障碍患者的治疗者和研究者,康伯格关于边缘型人格患者的治疗的三点建议,被认为是有指导价值的:

  (1)当患者对治疗师出现严重负性移情时要探究并指出,患者对治疗师所出现的负面移情会阻碍与治疗师之间建立有用而真实的关系。

  (2)要注意揭示和指出患者那些削弱其自我功能并降低其现实感的病理性的心理防御机制。

  (3)尽可能以某种结构化方式建立稳定的治疗情境,巩固治疗联盟,防止病人在内心焦虑不安的时候以“潜意识释放”的方式见诸行动。

  边缘型人格患者在不同时间和情形下,可能会出现攻击性或内心敏感不安两种情况:在患者出现冲突不安的时候,治疗师应该表现出包容性和共情的态度。不过请记住,包容或容纳不等于迁就。当患者出现明显的攻击性时,或者出现随意突破技术设置的行为时,治疗师应给予适当的限制。当设立或约定某种限制时,对治疗者而言相当重要的是要承认自己的局限。如此一来,患者就不会把治疗者理想化,也不会认为治疗无效完全是自己的错。

  对于边缘型个案而言,为治疗关系设立一些限制条件是非常必要的,譬如固定见面时间、在规定时间内结束会谈、避免非治疗性接触等等。但设立的限制应控制在一定的程度和范围之内,以避免治疗关系脱落。


(南岛/黑风)


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